Động mạch gan giữa là một cấu trúc có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong giải phẫu chức năng của gan, đảm nhiệm tưới máu cho hạ phân thùy IV. Tuy nhiên, mạch máu này có tỷ lệ biến thể giải phẫu cao, nguồn gốc không cố định và liên quan mật thiết đến nhiều phẫu thuật gan mật hiện đại.
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi BSNT.CKI Bùi Thanh Phước – Trung tâm Nội soi & Phẫu thuật nội soi tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TPHCM.
Động mạch gan giữa (middle hepatic artery – MHA) là nhánh động mạch cấp máu chủ yếu cho hạ phân thùy IV của gan. Hạ phân thùy IV thuộc gan trái và nằm ở vùng trung tâm của gan, nên hệ thống cấp máu tại khu vực này có nhiều biến thể hơn so với các phân thùy khác. Vì vậy, động mạch gan giữa cũng là một trong những nhánh có nhiều biến thể giải phẫu.
Trong giải phẫu kinh điển, động mạch gan giữa không được xem là một nhánh chính của hệ động mạch gan. Tuy nhiên, dưới góc độ giải phẫu chức năng theo phân chia gan của Couinaud, đây là cấu trúc có ý nghĩa lâm sàng quan trọng. Việc nhận diện và bảo tồn nhánh động mạch này là yêu cầu cần thiết trong phẫu thuật cắt hạ phân thùy IV, cắt gan trung tâm cũng như ghép gan từ người hiến sống.
Không giống nhiều động mạch khác trong cơ thể, động mạch gan giữa không có nguyên ủy giải phẫu cố định. Vị trí xuất phát của nhánh mạch này thay đổi giữa các cá thể và chịu ảnh hưởng bởi quá trình phát triển của hệ động mạch tạng trong giai đoạn phôi thai. Các nghiên cứu giải phẫu và chẩn đoán hình ảnh cho thấy động mạch gan giữa thường xuất phát từ những nguồn sau:
Ngoài những biến thể trên, một số người có hai động mạch gan giữa cùng cấp máu cho hạ phân thùy IV, trong đó một nhánh xuất phát từ động mạch gan trái và nhánh còn lại xuất phát từ động mạch gan phải. Ngược lại, cũng có trường hợp không xác định được động mạch gan giữa độc lập. Khi đó, vùng hạ phân thùy IV được nuôi dưỡng bởi các nhánh nội gan nhỏ hoặc mạng lưới nối mạch giữa hệ động mạch gan phải và gan trái.
Động mạch gan giữa có nhiều biến thể về nguồn gốc và đường đi. Do đo, nhiều hệ thống phân loại đã được xây dựng nhằm chuẩn hóa cách mô tả giải phẫu, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật và can thiệp mạch.
Phân loại Michels (1966) với 10 tuýp và phân loại Hiatt (1994) với 6 tuýp là hai hệ thống được sử dụng phổ biến để đánh giá các biến thể động mạch gan. Cả hai hệ thống đều không phân loại riêng động mạch gan giữa (MHA), mà tập trung mô tả các biến thể về nguồn gốc của động mạch gan phải (RHA) và động mạch gan trái (LHA), đặc biệt khi các nhánh này xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (SMA) hoặc động mạch vị trái (LGA).
Mặc dù không đề cập trực tiếp đến MHA, các biến thể của RHA và LHA theo phân loại Michels hoặc Hiatt có thể làm thay đổi nguồn gốc và đường đi của động mạch gan giữa. Ví dụ, khi động mạch gan trái là nhánh thay thế xuất phát từ động mạch vị trái (Michels tuýp II), MHA thường cũng xuất phát từ nhánh này.
Dựa trên các nghiên cứu giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT), động mạch gan giữa có thể xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau với tần suất như sau: (1)
| Tỷ lệ xuất hiện | Nguyên ủy của động mạch gan giữa | Đặc điểm giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng |
| Phổ biến (khoảng 45-55%) | Động mạch gan trái (LHA) | MHA tách từ LHA, chạy dọc cuống gan trái trước khi cấp máu cho hạ phân thùy IV. Đây là dạng giải phẫu thường gặp nhất. |
| Phổ biến thứ hai (khoảng 30-35%) | Động mạch gan phải (RHA) | MHA đi ngang qua rốn gan, thường nằm trước ống gan chung và có nguy cơ bị tổn thương trong lúc phẫu tích vùng cuống gan. |
| Ít gặp (khoảng 5-10%) | Động mạch gan riêng (PHA) | MHA tách trực tiếp tại vị trí phân chia của PHA, tạo nên dạng chia ba (trifurcation) thay vì chia đôi như thông thường. |
| Hiếm gặp (dưới 5%) | Các động mạch ngoài gan khác | MHA có thể xuất phát từ động mạch vị tá tràng (GDA), động mạch vị trái (LGA), động mạch mạc treo tràng trên (SMA) hoặc các nhánh gan phụ. Những biến thể này thường có đường đi dài, khẩu kính nhỏ và cần được nhận diện trước phẫu thuật để tránh thiếu máu nhu mô gan. |
Động mạch gan giữa có kích thước nhỏ hơn động mạch gan phải và động mạch gan trái, nhưng vẫn giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì tưới máu và chức năng của vùng gan trung tâm. Mạch máu này không chỉ cung cấp oxy cho hạ phân thùy IV mà còn góp phần duy trì tuần hoàn kép của gan và nuôi dưỡng hệ thống đường mật trong vùng.
Động mạch gan giữa là nguồn cấp máu động mạch chính cho hạ phân thùy IV . Dòng máu giàu oxy từ MHA giúp duy trì quá trình chuyển hóa, tổng hợp protein và các hoạt động sinh học của tế bào gan tại khu vực này. Nguồn tưới máu ổn định đặc biệt quan trọng trong những thời điểm nhu cầu chuyển hóa của gan tăng cao, giúp hạn chế tình trạng thiếu oxy mô và bảo vệ chức năng của nhu mô gan.
Giống như các vùng nhu mô gan khác, hạ phân thùy IV nhận đồng thời hai nguồn máu: máu giàu dưỡng chất từ nhánh tĩnh mạch cửa và máu giàu oxy từ động mạch gan giữa. Hai dòng máu hòa trộn trong hệ thống xoang gan (hepatic sinusoids) trước khi được dẫn lưu về tĩnh mạch gan.
Sự cân bằng giữa hai nguồn cấp máu này được duy trì nhờ cơ chế đáp ứng đệm của động mạch gan (Hepatic Arterial Buffer Response – HABR). Khi lưu lượng máu từ tĩnh mạch cửa giảm, nồng độ adenosine quanh khoảng cửa tăng lên, kích thích động mạch gan giữa giãn mạch và tăng lưu lượng máu động mạch để bù trừ. Ngược lại, khi lưu lượng máu tĩnh mạch cửa tăng, dòng máu động mạch sẽ giảm tương ứng nhằm duy trì áp lực tưới máu ổn định trong nhu mô gan.
Động mạch gan giữa còn tham gia cấp máu cho hệ thống đường mật của hạ phân thùy IV thông qua mạng lưới vi mạch quanh đường mật (peribiliary plexus). Khác với nhu mô gan, biểu mô đường mật hầu như không nhận oxy từ tĩnh mạch cửa mà phụ thuộc chủ yếu vào nguồn máu động mạch.
Nguồn tưới máu này giúp duy trì hoạt động bài tiết, hấp thu và bảo vệ cấu trúc của biểu mô đường mật. Nếu lưu lượng máu qua động mạch gan giữa bị gián đoạn, đường mật có thể bị thiếu máu cục bộ, làm tăng nguy cơ hoại tử hoặc hẹp đường mật sau phẫu thuật gan mật và ghép gan.
Động mạch gan giữa có nhiều biến thể về nguồn gốc và đường đi, đồng thời nằm ở vị trí trung tâm của rốn gan. Do đó, cấu trúc này rất dễ gặp tổn thương liên quan đến bệnh lý hoặc các can thiệp ngoại khoa và can thiệp mạch.
Khi động mạch gan giữa bị tắc nghẽn do huyết khối, xơ vữa động mạch hoặc vô tình bị thắt trong quá trình phẫu thuật, hạ phân thùy IV của gan sẽ rơi vào tình trạng thiếu máu cục bộ cấp. Vì vùng nhu mô này có hệ tuần hoàn bàng hệ khá hạn chế nên nếu dòng máu động mạch không được phục hồi kịp thời, tổn thương có thể tiến triển thành hoại tử nhu mô gan trung tâm.
Trên lâm sàng, người bệnh thường xuất hiện đau vùng hạ sườn phải, sốt nhẹ và tăng men gan AST, ALT. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT hoặc MRI có thể phát hiện vùng nhồi máu gan khu trú hoặc các ổ hóa dịch tại hạ phân thùy IV.
Đường đi của động mạch gan giữa có sự thay đổi giữa các cá thể và đôi khi chạy sát hoặc đi ngang các cấu trúc của cuống gan. Vì vậy, đây là một trong những nhánh mạch dễ bị tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi phức tạp, cắt gan lớn hoặc các phẫu thuật tái tạo đường mật.
Trong phẫu thuật cắt gan thùy trái, nếu động mạch gan giữa bắt nguồn từ động mạch gan trái nhưng không được nhận diện trước mổ, việc kẹp hoặc cắt động mạch gan trái có thể làm mất hoàn toàn nguồn cấp máu cho hạ phân thùy IV còn lại. Hậu quả là vùng nhu mô này có nguy cơ thiếu máu, hoại tử và góp phần làm tăng nguy cơ suy gan sau phẫu thuật.
Ở phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống, việc bảo tồn hoặc tái tạo động mạch gan giữa cũng có ý nghĩa quan trọng. Nếu nguồn cấp máu cho hạ phân thùy IV không được duy trì đầy đủ, cả phần gan còn lại của người hiến hoặc mảnh ghép đều có thể gặp biến chứng thiếu máu, teo nhu mô hoặc hoại tử đường mật sau ghép.
Động mạch gan giữa cũng có thể tham gia vào các dị dạng mạch máu bẩm sinh hoặc các tổn thương mắc phải như rò động mạch – tĩnh mạch cửa (arterioportal fistula), giả phình động mạch gan sau chấn thương hoặc sau các thủ thuật can thiệp gan mật.
Trong trường hợp rò động mạch – tĩnh mạch cửa, dòng máu áp lực cao từ động mạch gan giữa chảy trực tiếp vào hệ tĩnh mạch cửa, làm thay đổi huyết động trong gan và có thể gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa khu trú.
Đối với giả phình động mạch hoặc các trường hợp rò mạch có nguy cơ chảy máu, phương pháp điều trị ưu tiên hiện nay là can thiệp nội mạch. Bác sĩ sẽ sử dụng kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) để xác định chính xác vị trí tổn thương, sau đó tiến hành nút mạch bằng vòng xoắn kim loại (coil embolization), stent graft hoặc các vật liệu tắc mạch phù hợp nhằm kiểm soát tổn thương và bảo tồn tối đa nhu mô gan.
HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
Động mạch gan giữa không phải là một nhánh động mạch lớn của gan, nhưng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tưới máu cho hạ phân thùy IV và hệ thống đường mật tương ứng. Cấu trúc này có nguồn gốc và đường đi đa dạng, nên cần được đánh giá kỹ lưỡng bằng các phương tiện hình ảnh học trước mọi can thiệp gan mật, đặc biệt là phẫu thuật cắt gan, ghép gan và can thiệp nội mạch.
