Tìm hiểu suy thất phải cấp tính là như thế nào?

Chức năng thất phải có liên hệ chặt chẽ với tiền tải, hậu tải, mức độ co bóp, màng ngoài tim, cũng như liên quan với thất trái và nhịp tim. Thất phải có vai trò tống toàn bộ máu từ hệ thống tĩnh mạch phổi đổ về vào hệ tuần hoàn phổi để trao đổi oxy.

Khác với thất trái vốn có thành cơ dày để bơm máu đi khắp cơ thể, thất phải có thành mỏng và khả năng thích nghi kém trước sự thay đổi đột ngột của áp lực mạch máu phổi. Khi chức năng tống máu của buồng tim bên phải bị suy giảm nhanh chóng sẽ gây sụt giảm cung lượng tim và rối loạn tưới máu đa cơ quan. Vì vậy, nhận diện sớm và có hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân suy thất phải cấp tính là vô cùng quan trọng, nhằm ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.

Suy thất phải cấp tính là gì?

Suy thất phải cấp tính là tình trạng suy giảm đột ngột chức năng co bóp của tâm thất phải, dẫn đến không cung cấp đủ lưu lượng máu lên phổi. Tình trạng này thường xảy ra khi có sự gia tăng nhanh chóng hậu tải thất phải hoặc tổn thương trực tiếp tại cơ tim phải. Do không thể duy trì áp lực tống máu cần thiết, máu bị ứ trệ tại hệ thống tĩnh mạch ngoại biên và làm giảm lượng máu đổ về thất trái. Hậu quả là gây tụt huyết áp và sốc tim nghiêm trọng. Bệnh nhân bị suy thất phải cấp tính cần được chẩn đoán xác định và xử trí ngay lập tức tại đơn vị hồi sức tích cực. (1)

Suy thất phải có thể diễn tiến cấp tính hoặc mạn tính

Trong thể cấp tính, tình trạng này diễn tiến nhanh chóng xảy ra chỉ trong vài giờ hoặc vài ngày khiến tim không kịp bù trừ dẫn đến giảm cung lượng tim, tụt huyết áp và có thể nhanh chóng rơi vào trạng thái sốc.

Ngược lại, suy thất phải mạn tính tiến triển từ từ âm thầm trong nhiều năm. Trước tình trạng tăng hậu tải kéo dài (như trong tăng áp động mạch phổi), thất phải có thời gian thích nghi bằng cách phì đại thành thất phải nhằm duy trì cung lượng tim. Tuy nhiên theo thời gian, cơ chế bù trừ này trở nên kém hiệu quả, dẫn đến giãn buồng tim và suy chức năng thất phải.

Triệu chứng của suy thất phải

Người bệnh thấy:

• Phù nề, dễ nhận ra sưng to ở chân và bụng cũng to ra mặc quần áo bỗng nhiên chật ở bụng, tăng cân nhanh.
• Khó chịu và đau tức vùng bụng bên phải do gan to kèm chán ăn buồn nôn và đầy bụng, khó tiêu.
• Dễ mệt mỏi, hụt hơi, kiệt sức, khó thở khi gắng sức
• Thấy tĩnh mạch cổ nổi to, căng phồng

Khi nào người bệnh cần đi cấp cứu ngay?

• Khó thở dồn dập, ngay cả khi đang nằm nghỉ, không thể nói hết một câu dài.
• Đau ngực dữ dội, có cảm giác như có vật gì đè nặng lên ngực.
• Ho ra máu hoặc khạc đàm ra bọt hồng.
• Ngất xỉu, chóng mặt, choáng váng, mặt tái hoặc môi, đầu ngón tay bị tím tái, lạnh.
• Đo huyết áp ghi nhận tụt, tiểu ít, giảm tập trung, lơ mơ.

Nguyên nhân gây suy thất phải

1. Nguyên nhân gây suy thất phải cấp tính

Quá tải áp lực thất phải cấp:

• Thuyên tắc động mạch phổi cấp (thường gặp nhất).
• Tăng áp động mạch phổi cấp.
• Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS).
• Thông khí áp lực dương cao (PEEP cao).
• Giảm oxy máu nặng.
• Toan chuyển hóa nặng.

Giảm co bóp thất phải:

• Nhồi máu thất phải.
• Viêm cơ tim cấp.
• Sau phẫu thuật tim (Thiếu máu cục bộ cơ tim/ tổn thương cơ tim).
• Nhiễm trùng huyết.
• Thiết bị hỗ trợ thất.

Quá tải thể tích thất phải cấp:

• Truyền dịch quá mức.
• Hở van ba lá hoặc hở van động mạch phổi cấp.

2. Nguyên nhân gây suy thất phải mạn tính

Quá tải áp lực thất phải mạn:

• Tăng áp động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát.
• Tăng áp phổi do huyết khối mạn tính (CTEPH).
• Bệnh phổi mạn tính (COPD, bệnh phổi mô kẽ).
• Bệnh tim trái (suy tim trái, bệnh van tim bên trái).

Quá tải thể tích thất phải mạn tính:

• Hở van ba lá.
• Hở van động mạch phổi.

Bệnh lý cơ tim và màng ngoài tim:

• Bệnh cơ tim thất phải.
• Bệnh cơ tim do loạn nhịp (ARVC).
• Bệnh cơ tim hạn chế.
• Viêm màng ngoài tim co thắt.
• Chèn ép tim mạn tính.

Bệnh tim bẩm sinh:

• Bất thường Ebstein.
• Tâm thất độc nhất.
• Chuyển vị đại động mạch đã sửa chữa.
• Shunt trái → phải kéo dài (thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch).

Sự tiến triển của rối loạn chức năng thất phải trong các bệnh cảnh này làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

Chẩn đoán suy thất phải cấp tính như thế nào?

Để chẩn đoán suy thất phải cấp tính, bác sĩ sẽ cần khai thác bệnh sử và thăm khám để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng. Từ đó, có chỉ định các cận lâm sàng cần thiết nhằm đánh giá chính xác tình trạng bệnh.

1. Triệu chứng qua thăm khám lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của suy thất phải cấp khá đa dạng, phụ thuộc vào mức độ rối loạn chức năng thất phải và nguyên nhân gây bệnh. Người bệnh thường có triệu chứng khó thở, cảm giác hụt hơi, mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức và có thể xuất hiện kích thích, vã mồ hôi, tím môi hoặc đầu chi do thiếu oxy.

Khi tình trạng sung huyết tĩnh mạch hệ thống xảy ra, người bệnh có thể thấy phù hai chân, bụng chướng, căng tức hạ sườn phải do gan sung huyết, tăng cân nhanh hoặc tiểu ít. Trong những trường hợp nặng, giảm cung lượng tim có thể gây chóng mặt, lơ mơ, tay chân lạnh và tụt huyết áp.

Khi thăm khám, bác sĩ có thể ghi nhận các dấu hiệu của sung huyết tĩnh mạch hệ thống như tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính, gan to đau, phù ngoại vi, cổ trướng hoặc tràn dịch màng phổi. Các dấu hiệu gợi ý rối loạn chức năng thất phải bao gồm tiếng tim T3 phải, âm thổi hở van ba lá và đôi khi có mạch nghịch. Trong trường hợp giảm cung lượng tim, bệnh nhân có thể biểu hiện huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, đầu chi lạnh, da lạnh ẩm và thiểu niệu.

Các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của suy thất phải cấp.

2. Xét nghiệm máu

Có thể ghi nhận tăng lactate máu do giảm tưới máu mô, tăng BNP hoặc NT-proBNP phản ánh tình trạng suy tim, tăng troponin do tổn thương cơ tim, bất thường chức năng gan (tăng men gan, bilirubin, PT dài) và chức năng thận (tăng ure, creatinin). D-dimer có thể tăng trong trường hợp nghi ngờ thuyên tắc phổi.

3. Siêu âm tim

Là phương tiện đầu tay và quan trọng giúp đánh giá kích thước và chức năng thất phải, mức độ hở van ba lá, áp lực động mạch phổi và xác định nguyên nhân gây suy thất phải cấp.

Điện tâm đồ, X-quang ngực, CT lồng ngực:

Cũng góp phần phát hiện các bất thường tim mạch và bệnh lý phổi đi kèm.

4. Đánh giá huyết động bằng catheter động mạch phổi

Là phương pháp xâm nhập được khuyến cáo cho trường hợp suy thất (P) không rõ nguyên nhân hoặc không đáp ứng điều trị. Phương pháp này cung cấp thông tin có giá trị, chính xác và liên tục về áp lực nhĩ (T), nhĩ (P), cung lượng tim và kháng lực mao mạch phổi. Nhìn chung, biện pháp theo dõi xâm nhập này nên được sử dụng ngắn nhất có thể.

Siêu âm tim tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM để đánh giá chức năng thất phải

Phương pháp điều trị suy thất phải cấp tính

Điều trị suy thất phải cấp tập trung vào việc nhận diện và xử trí nguyên nhân gây bệnh, tối ưu huyết động, duy trì tưới máu cơ quan và giảm gánh nặng cho thất phải.

1. Quy trình xử trí ban đầu

• Bước 1: Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân. Việc đánh giá bao gồm các biểu hiện lâm sàng như huyết áp động mạch, tình trạng tưới máu ngoại vi, lượng nước tiểu và mức độ suy hô hấp. Đồng thời cần thực hiện các xét nghiệm đánh giá mức độ tổn thương cơ quan đích như lactate máu, chức năng gan, chức năng thận, BNP/NT-proBNP và troponin. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm tim, CT ngực hoặc các thăm dò huyết động xâm nhập có thể được sử dụng trong những trường hợp cần thiết.
• Bước thứ 2: Cần nhanh chóng xác định và điều trị các yếu tố thúc đẩy hoặc nguyên nhân gây suy thất phải cấp. Đây là bước quan trọng nhất vì nhiều trường hợp suy thất phải cấp có thể cải thiện nếu xử trí được nguyên nhân ví dụ như:
  • Nhồi máu cơ tim thất phải: Cần tái thông động mạch vành bằng can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật.
  • Thuyên tắc phổi cấp: Dùng thuốc chống đông, tiêu sợi huyết hoặc can thiệp lấy huyết khối.
  • Rối loạn nhịp tim: Kiểm soát tần số tim hoặc chuyển nhịp.
  • Nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết: Sử dụng kháng sinh và điều trị ổ nhiễm trùng.
  • Nếu người bệnh ngừng thuốc điều trị tăng áp động mạch phổi: Khởi động lại hoặc điều chỉnh thuốc phù hợp.
• Bước thứ 3: Tối ưu hóa lượng dịch trong cơ thể. Cần tránh cả tình trạng thiếu dịch và quá tải dịch. Ở bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết, lợi tiểu đường tĩnh mạch là lựa chọn hàng đầu. Trong trường hợp đáp ứng kém với lợi tiểu hoặc có suy thận nặng, có thể xem xét các biện pháp thay thế thận. Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và các chỉ số huyết động giúp hướng dẫn chiến lược bù dịch phù hợp.
• Bước thứ 4: Duy trì huyết áp động mạch đầy đủ là mục tiêu quan trọng nhằm đảm bảo tưới máu động mạch vành cho thất phải và các cơ quan khác. Norepinephrine thường được lựa chọn là thuốc vận mạch ưu tiên khi có tụt huyết áp hoặc sốc tim.
• Bước thứ 5: Ở những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi hoặc tăng hậu tải thất phải, cần xem xét sử dụng các thuốc giãn mạch phổi chọn lọc. Các thuốc thường được sử dụng bao gồm dobutamine để tăng co bóp cơ tim khi có giảm cung lượng tim, levosimendan trong một số trường hợp suy thất phải nặng và các thuốc ức chế phosphodiesterase như milrinone nhằm cải thiện chức năng thất phải và giảm kháng lực mạch máu phổi.
• Bước thứ 6: Các biện pháp làm giảm hậu tải thất phải khác cũng cần được cân nhắc. Bao gồm sử dụng nitric oxide dạng hít hoặc prostacyclin dạng hít nhằm làm giảm sức cản mạch máu phổi và cải thiện trao đổi khí.

Trong suốt quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi huyết động và hồi sức tích cực, đặc biệt ở những trường hợp có suy tuần hoàn hoặc suy hô hấp. Nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện mặc dù đã điều trị tối ưu, cần cân nhắc chuyển người bệnh đến các trung tâm có khả năng thực hiện ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation – máy trao đổi oxy ngoài cơ thể) hoặc các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học khác.

2. Thông khí cơ học cấp

Khi bệnh nhân suy hô hấp nặng, thở máy được chỉ định nhưng cần cài đặt thông số cực kỳ cẩn thận để tránh làm tăng thêm hậu gánh thất phải. Duy trì áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) ở mức thấp và tránh để xẹp phổi giúp tối ưu hóa trao đổi khí mà không gây cản trở dòng máu. Mục tiêu là đảm bảo cung cấp đủ oxy cho cơ tim hoạt động trong khi chờ đợi các biện pháp điều trị đặc hiệu khác phát huy tác dụng.

3. ECMO

Trong trường hợp bệnh nhân suy kiệt nặng không đáp ứng với thuốc, kỹ thuật tim phổi ngoài cơ thể (ECMO) sẽ được áp dụng để tạm thời thay thế chức năng của thất phải và hỗ trợ tuần hoàn toàn thân. Đây là cấu nối quan trọng giúp tim có thời gian hồi phục hoặc chờ đợi các can thiệp ngoại khoa chuyên sâu.

Kỹ thuật tim phổi ngoài cơ thể được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân suy kiệt nặng không đáp ứng với thuốc

4. Dụng cụ hỗ trợ thất phải (RVADs – Right Ventricular Assist Devices)

RVADs là thiết bị bơm cơ học được đặt vào để trực tiếp hút máu từ tâm nhĩ hoặc tâm thất phải và bơm vào động mạch phổi. Thiết bị hỗ trợ thất phải giúp giảm tải hoàn toàn áp lực làm việc cho thất phải, ngăn chặn biến chứng suy đa tạng do cung lượng tim thấp. RVADs thường được sử dụng như một giải pháp tạm thời trước khi thực hiện các cuộc phẫu thuật lớn hơn.

Dụng cụ hỗ trợ thất (P) (RVADs) có thể được đưa vào cơ thể bằng cách cấy qua da hay phẫu thuật. RVADs trong cơ thể có thể được sử dụng trong vài tuần đến vài tháng, nhưng hiện chỉ được chấp thuận dùng trong 4 tuần. Những thiết bị này có thể dễ dàng phối hợp với máy tạo oxy khi cần thiết.Trong một số hiếm trường hợp, nếu chức năng thất (P) không hồi phục, việc cấy thiết bị hỗ trợ liên tục lưu lượng thất (P) cho thấy là có hiệu quả trong một vài nghiên cứu.

5. Ghép tim

Ghép tim là lựa chọn cuối cùng khi tất cả các biện pháp hỗ trợ và điều trị nội khoa đều thất bại và cơ tim không còn khả năng hồi phục. Tuy nhiên, người bệnh thường cần phải chờ đợi lâu mới có thể nhận được quả tim hiến tặng phù hợp.

Điều trị suy thất (P) đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên khoa đánh giá bệnh nhân và định hướng điều trị đúng chuyên khoa. Việc điều trị thay đổi tùy theo dấu hiệu lâm sàng: từ việc điều trị hậu quả suy thất (P), làm thuyên giảm các triệu chứng (ví dụ: khó thở, đau) đến việc trấn an sự lo lắng của bệnh nhân.

Suy thất phải cấp tính là một bệnh cảnh lâm sàng phức tạp và việc điều trị thích hợp suy thất (P) đòi hỏi cần phải có kiến thức về giải phẫu học và cơ chế hoạt động của thất (P), nhanh chóng xác định và điều trị bệnh nguyên và cần có kiến thức về các thông số hỗ trợ đánh giá điều trị.

Để đặt lịch khám, tư vấn và điều trị trực tiếp với các bác sĩ tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, Quý khách hàng có thể liên hệ theo thông tin sau:

Suy thất phải cấp tính là hội chứng lâm sàng phức tạp đòi hỏi sự nhạy bén trong chẩn đoán và điều trị thích hợp. Trong đó, xác định đúng nguyên nhân gốc rễ là yếu tố tiên quyết giúp bác sĩ định hướng điều trị, nhằm xử lý triệt để tình trạng tăng hậu gánh. Đồng thời, chăm sóc tốt và theo dõi sát sao giai đoạn cấp cứu sẽ giúp ngăn ngừa những biến chứng dài hạn và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.