Điều trị nội khoa giữ vai trò then chốt trong quản lý bệnh nhân suy tim, với trọng tâm là triển khai đầy đủ và tối ưu hóa bốn nhóm thuốc nền tảng – còn gọi là tứ trụ suy tim. Đây là bước đầu tiên và quan trọng nhất, cần được ưu tiên thực hiện trước khi cân nhắc đến các phương pháp điều trị suy tim chuyên sâu như đặt thiết bị hỗ trợ tim hay can thiệp ngoại khoa.
Tứ trụ suy tim là khái niệm đề cập đến 4 nhóm thuốc nền tảng trong điều trị suy tim, được chứng minh giúp cải thiện tiên lượng và chất lượng sống cho người bệnh. Bốn trụ cột này bao gồm: (1)
Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ (ACCF/AHA/HFSA) đã kết hợp bốn trụ cột của liệu pháp điều trị suy tim vào các hướng dẫn thực hành lâm sàng suy tim hiện nay. Các hướng dẫn đều khẳng định bốn trụ cột của ARNI, thuốc chẹn beta, MRA và SGLT2i tạo thành tiêu chuẩn nền tảng của liệu pháp y tế cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm.
Mỗi nhóm thuốc sẽ có tác động lên các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau của suy tim, từ đó giúp cải thiện triệu chứng, giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong. Việc phối hợp của bốn nhóm thuốc này được xem là chiến lược điều trị tối ưu, mang lại hiệu quả toàn diện trong kiểm soát bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc cần được “cá thế hóa” theo tình trạng cụ thể và khả năng dung nạp của từng bệnh nhân.
Điều trị nội khoa cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (EF <=40%) tập trung vào ba mục tiêu chính là: Giảm nguy cơ tử vong, ngăn ngừa tình trạng tái nhập viện do suy mất bù và cải thiện các triệu chứng lâm sàng.
Tứ trụ điều trị suy tim đóng vai trò trung tâm trong việc giúp cải thiện tiên lượng và làm chậm tiến triển bệnh. Mỗi nhóm thuốc trong tứ trụ không chỉ giúp giảm triệu chứng, mà còn giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện.
Ví dụ nhóm thuốc SGLT2i có hiệu quả vượt trội ngay cả khi bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Trong khi đó, ARNI giúp cải thiện chức năng tim và giảm gánh nặng huyết động. Thuốc chẹn beta giao cảm và MRA cũng góp phần ổn định nhịp tim, giảm phì đại cơ tim và chống tái cấu trúc thất trái. Do đó, phối hợp sớm và đầy đủ cả bốn nhóm thuốc giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị, đồng thời có sự theo dõi sát sao, điều chỉnh linh hoạt theo từng giai đoạn bệnh và khả năng dung nạp của bệnh nhân.
Bốn nhóm thuốc tứ trụ được xem là nền tảng trong các nhóm thuốc điều trị suy tim, giúp kiểm soát suy tim phân suất tống máu giảm. Bốn nhóm thuốc này không chỉ giúp cải thiện triệu chứng mà còn giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện. Mỗi nhóm thuốc có cơ chế tác động riêng biệt lên các con đường sinh lý của suy tim, và khi phối hợp đúng cách sẽ mang lại hiệu quả điều trị tối ưu.
Hệ renin–angiotensin–aldosterone (RAAS) gây co mạch, giữ muối nước và tái cấu trúc cơ tim. Khi ức chế hệ RAAS sẽ giúp giảm bớt gánh nặng cho tim, cải thiện chức năng thất trái và ngăn tiến triển bệnh. Nhóm ức chế hệ
renin–angiotensin–aldosterone bao gồm 3 loại thuốc chính:
Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) có tác dụng ngăn chặn enzyme angiotensin I chuyển thành angiotensin II (đây là chất gây co mạch và kích thích tiết aldosterone). Thuốc giúp giãn mạch, giảm giữ muối và giảm áp lực lên tim. Ngoài ra, ACEi còn có tác dụng chống tái cấu trúc cơ tim và cải thiện chức năng nội mạc mạch máu. Một số loại thuốc điển hình trong nhóm ACEi như: enalapril, lisinopril, captopril…
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) hoạt động bằng cách ngăn angiotensin II gắn vào thụ thể AT1, từ đó ức chế tác động co mạch và giữ nước. Nhóm thuốc này thường được chỉ định dùng thay thế cho nhóm ACEi trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp với thuốc ACEi. ARB có hiệu quả tương đương như ACEi trong cải thiện tiên lượng suy tim và ít gây tác dụng phụ hơn.
ARNI là sự kết hợp giữa sacubitril (ức chế neprilysin) và valsartan(ARB), mang lại hiệu quả vượt trội so với ACEi đơn thuần. Neprilysin là enzyme phân hủy các peptide lợi niệu như BNP, nên khi bị ức chế, các peptide này sẽ được duy trì, giúp giãn mạch, lợi tiểu và giảm phì đại cơ tim. ARNI đã được chứng minh có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân suy tim.
Thuốc chẹn beta giao cảm (Beta-blockers) giúp ức chế tác động của catecholamine (adrenaline, noradrenaline) lên tim, từ đó giúp làm giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim và cải thiện cung lượng tim. Nhóm thuốc này giúp giảm gánh nặng cho tim, ngăn ngừa tái cấu trúc thất trái và cải thiện chức năng tâm thu.
Các thuốc chẹn beta giao cảm như bisoprolol, carvedilol và metoprolol succinate đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Do thuốc có thể gây tụt huyết áp hoặc làm chậm nhịp tim quá mức nên cần khởi đầu với liều thấp và tăng dần theo khả năng dung nạp của bệnh nhân.
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) giúp ức chế tác động của hormone aldosterone – yếu tố gây giữ muối, nước và xơ hóa cơ tim. Nhóm thuốc này giúp giảm phù, cải thiện triệu chứng và làm chậm quá trình tái cấu trúc thất trái. Ngoài ra, MRA còn có tác dụng chống viêm và chống xơ hóa, góp phần bảo vệ tim mạch lâu dài. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được theo dõi kali máu và chức năng thận thường xuyên để tránh tình trạng tăng kali huyết.
Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i) ban đầu được sử dụng trong điều trị đái tháo đường type 2. Tuy nhiên, thuốc cũng đã được chứng minh có hiệu quả vượt trội trong điều trị suy tim, kể cả ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Thuốc giúp giảm tái hấp thu natri và glucose tại ống thận, từ đó giảm thể tích tuần hoàn, giảm tiền gánh và cải thiện chức năng tim. Ngoài ra, SGLT2i còn có tác dụng chống viêm, chống xơ hóa và cải thiện chuyển hóa năng lượng cơ tim.
So với các hướng dẫn trước đây, SGLT2i được xem là loại thuốc mới và khuyến nghị cho ARNI trong suy tim đã được nâng cấp. Do đó, liệu pháp ba nhóm thuốc cơ bản (thuốc ức chế men chuyển ACEi/ARB, thuốc chẹn beta và MRA) đã được thay thế bằng liệu pháp bốn thuốc cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm.
Trong thực hành lâm sàng, chiến lược sử dụng tứ trụ điều trị suy tim cần được triển khai sớm, cá thể hóa theo từng bệnh nhân. Mục tiêu là đạt được liều tối ưu hoặc liều tối đa dung nạp của cả bốn nhóm thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể.
Lựa chọn thuốc khởi đầu phụ thuộc vào tình trạng huyết động, mức độ sung huyết và nhịp tim của bệnh nhân. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân sẽ được theo dõi sát sao chức năng thận, điện giải và huyết áp, nhịp tim để có sự điều chỉnh thuốc kịp thời.
Bốn nhóm thuốc bổ sung cho nhau trong quá trình điều trị suy tim. Các thử nghiệm chéo cho thấy chiến lược điều chỉnh bệnh toàn diện, có sự kết hợp từ sớm của bốn thuốc ARNI (nghiên cứu so sánh ACEi vs ANRI, chống chỉ định phối hợp ACEi và ARNI), chẹn beta, MRA và SGLT2i giúp cải thiện hiệu quả điều trị. Với một bệnh nhân suy tim 65 tuổi điển hình (tức là giống với đối tượng thường thấy trong các nghiên cứu), nếu được điều trị toàn diện với bốn nhóm thuốc nền tảng, họ có thể sống thêm trung bình khoảng 5 năm so với điều trị thông thường.
Mỗi bệnh nhân suy tim sẽ có những đặc điểm lâm sàng, bệnh lý nền và mức độ dung nạp thuốc khác nhau. Trong từng giai đoạn diễn biến của suy tim, bệnh nhân có thể dung nạp tốt với kết hợp cả bốn thuốc, nhưng cũng có thể chỉ 3, 2 hoặc 1 trong 4 loại thuốc.
Vì vậy, việc điều chỉnh liều lượng và lựa chọn thuốc phù hợp là rất quan trọng. Khi áp dụng chiến lược “cá thế hóa”, bác sĩ có thể tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có các bệnh đồng mắc như đái tháo đường, bệnh thận, rối loạn nhịp tim…
Tứ trụ suy tim không áp dụng cho tất cả bệnh nhân suy tim. Bốn nhóm thuốc chính này thường được áp dụng cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm hoặc giảm nhẹ. Mỗi bệnh nhân sẽ có sự khác biệt về thể trạng, huyết áp, bệnh đồng mắc, khả năng dung nạp thuốc… Do đó, bác sĩ sẽ xây dựng phác đồ điều trị “cá thể hóa”, lựa chọn thuốc và điều chỉnh liều phù hợp với từng bệnh nhân.
Xem thêm: Quản lý suy tim phân suất tống máu cải thiện (HFimpEF)
Nếu quên sử dụng một liều thuốc, người bệnh nên uống ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu đã gần đến thời gian uống liều tiếp theo (quên trên 8 tiếng), người bệnh nên bỏ qua liều đã quên và chỉ uống đúng liều kế tiếp. Tuyệt đối không tự ý uống gấp đôi liều vì có thể gây ra tác dụng phụ không mong muốn. Trường hợp quên nhiều lần, người bệnh nên báo cho bác sĩ để được tư vấn, điều chỉnh liều thích hợp.
Bệnh nhân suy tim cần đi khám đúng lịch hẹn của bác sĩ để được theo dõi tình trạng diễn tiến bệnh, khả năng đáp ứng thuốc và được điều chỉnh liều thuốc nếu cần. Ngoài ra, nếu các triệu chứng của suy tim nặng hơn hoặc có dấu hiệu bất thường khác, người bệnh nên thăm khám ngay để được điều trị kịp thời.
Để đặt lịch khám, tư vấn và điều trị trực tiếp với các bác sĩ tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, Quý khách hàng có thể liên hệ theo thông tin sau:
HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
Áp dụng đúng và đủ bốn nhóm thuốc trong điều trị suy tim – tứ trụ suy tim, không chỉ giúp kiểm soát triệu chứng hiệu quả mà còn làm chậm tiến triển bệnh. Mục tiêu cốt lõi của chiến lược là giảm nguy cơ tử vong, hạn chế tối đa số lần nhập viện do các đợt suy tim mất bù, đồng thời cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng sống cho người bệnh.
