Hai năm sau lần nhồi máu cơ tim đầu tiên, dù vẫn uống thuốc đều, kiểm soát tốt huyết áp, đường huyết và cholesterol LDL, ông Tùng (78 tuổi) bất ngờ phải nhập viện cấp cứu vì tái phát nhồi máu cơ tim.

Ông Tùng có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn giai đoạn 3B và bệnh động mạch chi dưới. Tháng 4/2024, ông bị nhồi máu cơ tim, được đặt stent động mạch vành phải (RCA) và động mạch mũ (LCx) tại một bệnh viện. Sau can thiệp, người bệnh tuân thủ điều trị bằng thuốc, tái khám định kỳ và duy trì các chỉ số nguy cơ trong ngưỡng mục tiêu.

Đầu tháng 6 năm nay, ông Tùng xuất hiện cơn đau ngực dữ dội, được người nhà đưa đến Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội cấp cứu.

ThS.BS Nguyễn Tuấn Long, Khoa Tim mạch, cho biết bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NSTEMI). Chụp mạch vành phát hiện đoạn động mạch vành phải (RCA3) hẹp tới 95%. Người bệnh được can thiệp đặt stent cấp cứu để tái thông dòng máu nuôi cơ tim, thoát nguy kịch.

Theo bác sĩ Long, trước khi xảy ra biến cố, ông Tùng gần như đã kiểm soát rất tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống. Huyết áp duy trì dưới 130/80 mmHg, đường huyết ổn định, cholesterol LDL (cholesterol xấu) ở mức 1,16 mmol/L. Người bệnh không hút thuốc, chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường và tuân thủ điều trị đầy đủ.

Người từng bị nhồi máu cơ tim và đặt stent vẫn có nguy cơ tái phát biến cố tim mạch do bệnh xơ vữa động mạch là bệnh lý mạn tính, có thể tiếp tục tiến triển theo thời gian. Tuy nhiên, việc các yếu tố nguy cơ truyền thống của ông Tùng đều được kiểm soát tốt cho thấy nguy cơ này đáng lẽ được giảm đáng kể.

Bên cạnh đó, kết quả chụp mạch vành cho thấy các stent đã đặt trước đó vẫn thông tốt, không ghi nhận tái hẹp nhiều. Trong khi đó, thân chung động mạch vành trái và đoạn xa động mạch vành phải xuất hiện các tổn thương xơ vữa mới hoặc mảng xơ vữa cũ tiến triển nhanh. Tình trạng này khiến bác sĩ nghi ngờ nguyên nhân tái phát nhồi máu cơ tim của người bệnh do “nguy cơ tim mạch tồn dư”.

Đánh giá chuyên sâu, mặc dù cholesterol (LDL) trong ngưỡng mục tiêu song nồng độ lipoprotein(a) – Lp(a) tăng cao tới 176 nmol/L. “Đây là một loại lipoprotein có tính di truyền, được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch do thúc đẩy quá trình hình thành mảng xơ vữa, huyết khối”, bác sĩ Long nói và cho biết thêm đây là tình huống rất được quan tâm trong tim mạch hiện đại.

“Từ trước đến nay, cholesterol LDL luôn là mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị rối loạn mỡ máu song LDL không phản ánh toàn bộ nguy cơ xơ vữa động mạch. Bên cạnh LDL còn có những thành phần khác có thể tiếp tục thúc đẩy hình thành mảng xơ vữa“, bác sĩ Long nhấn mạnh.

Khi đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân Tùng, mặc dù cholesterol LDL trong ngưỡng mục tiêu song nồng độ lipoprotein(a) – Lp(a) tăng cao tới 176 nmol/L. Đây là một loại lipoprotein có tính di truyền, được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch do có thể thúc đẩy quá trình hình thành mảng xơ vữa và huyết khối.

Không giống cholesterol LDL chịu ảnh hưởng nhiều từ chế độ ăn, luyện tập và thuốc điều trị, nồng độ Lp(a) chủ yếu do yếu tố di truyền quyết định và tương đối ổn định trong suốt cuộc đời. Vì vậy, nhiều người vẫn có Lp(a) cao dù sinh hoạt lành mạnh và kiểm soát tốt các chỉ số mỡ máu thông thường.

Dựa trên kết quả đánh giá toàn diện, ông Tùng được cá thể hóa phác đồ điều trị. Ngoài statin cường độ cao đang sử dụng, bác sĩ phối hợp thêm ezetimibe nhằm hạ cholesterol LDL sâu hơn và duy trì lâu dài. Do người bệnh mắc đái tháo đường, bệnh thận mạn giai đoạn 3B và có xơ vữa nhiều giường mạch, việc sử dụng thuốc chống huyết khối cũng được cân nhắc kỹ để cân bằng giữa hiệu quả phòng ngừa nhồi máu cơ tim và nguy cơ chảy máu.

Ông Tùng được hẹn tái khám sau 4-6 tuần để đánh giá lại hiệu quả kiểm soát mỡ máu, bao gồm cholesterol LDL và ApoB – chỉ số phản ánh tổng số hạt lipoprotein gây xơ vữa, đồng thời theo dõi các yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư khác để điều chỉnh phác đồ khi cần.

Bác sĩ Long cho biết hiện chưa có biện pháp thay đổi đáng kể nồng độ Lp(a) bằng chế độ ăn hay luyện tập. Do đó, ở những người có Lp(a) tăng cao, mục tiêu điều trị là kiểm soát chặt chẽ hơn các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, đặc biệt là đưa cholesterol LDL xuống mức thấp hơn theo khuyến cáo, đồng thời điều trị tích cực các bệnh lý đi kèm để giảm nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch. Các khuyến cáo tim mạch quốc tế hiện nay cũng ngày càng nhấn mạnh vai trò của xét nghiệm Lp(a) trong phân tầng nguy cơ tim mạch. Xét nghiệm này được khuyến nghị thực hiện ít nhất một lần ở người trưởng thành, đặc biệt ở những người mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, có tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm hoặc nghi ngờ rối loạn mỡ máu di truyền.

Theo bác sĩ Long, đặt stent điều trị nhồi máu cơ tim chỉ giải quyết đoạn mạch bị hẹp hoặc tắc tại thời điểm can thiệp, trong khi quá trình xơ vữa vẫn có thể tiếp tục tiến triển gây hẹp tắc các đoạn mạch ở vị trí khác nếu không kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch lâu dài. Vì vậy, người bệnh cần tái khám đúng hẹn, duy trì thuốc theo chỉ định và kiểm soát tốt huyết áp, đường huyết, mỡ máu, cân nặng, chế độ ăn và vận động. Trong quá trình theo dõi, tùy mức độ nguy cơ và đặc điểm của từng người bệnh, bác sĩ sẽ cân nhắc đánh giá thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư để cá thể hóa điều trị, giảm nguy cơ tái phát biến cố tim mạch.

*Tên người bệnh đã được thay đổi.