Nhu cầu phẫu thuật điều trị các bệnh về mắt như đục thủy tinh thể, glôcôm ngày càng tăng cao. Tuy nhiên, vấn đề không nắm rõ giá dịch vụ, chi phí mổ mắt có bảo hiểm bao nhiêu vẫn là rào cản khiến nhiều người bệnh e dè. Việc hiểu rõ quy định của bảo hiểm y tế (BHYT) không chỉ giúp người bệnh chủ động về tài chính mà còn đảm bảo quyền lợi tối đa khi thăm khám và điều trị. Bài viết này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về mức chi trả, điều kiện hưởng bảo hiểm y tế cho các dịch vụ mổ mắt theo quy định của Bộ Y tế.
Tùy thuộc vào danh mục bệnh và phương pháp phẫu thuật theo Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn từ Bộ Y tế:
BHYT chi trả cho các phẫu thuật nhằm mục đích điều trị bệnh gây ảnh hưởng đến chức năng thị giác hoặc sức khỏe của mắt, các trường hợp phổ biến gồm:
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, phẫu thuật điều trị tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) và lác ở người từ đủ 18 tuổi trở lên không được hưởng BHYT. Người bệnh phải tự túc 100% kinh phí hoặc sử dụng bảo hiểm sức khỏe tư nhân khác.
Tổng chi phí mổ mắt có bảo hiểm người bệnh được hưởng phụ thuộc vào 3 yếu tố chính:
Mỗi loại phẫu thuật có mức giá niêm yết khác nhau. Ví dụ, mổ Phaco điều trị đục thủy tinh thể có giá khác hoàn toàn với phẫu thuật bong võng mạc hay cắt dịch kính. Phương pháp càng hiện đại, sử dụng vật tư cao cấp (như thủy tinh thể đa tiêu cự thay vì đơn tiêu) thì phần “chênh lệch” người bệnh phải đóng thêm càng cao.
Mức hưởng của người bệnh phụ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật, ví dụ:
Ngoài ra, việc người bệnh đi đúng tuyến hay trái tuyến cũng có thể ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ thanh toán. [1]
Mức thanh toán của cơ sở y tế tại mỗi tỉnh, địa phương có thể khác nhau, tùy thuộc vào mức thanh toán bảo hiểm y tế được phê duyệt cho mỗi loại dịch vụ.
Ví dụ, tỉnh A quy định mổ Phaco tại bệnh viện cấp chuyên sâu được thanh toán BHYT 2.750.000 đồng, trong khi tỉnh B có thể thanh toán 2.700.000 đồng. [2]
Hiện chi phí thanh toán BHYT cho dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của mỗi bệnh viện công lập sẽ được quyết định và ban hành bởi Ủy ban nhân dân cấp tỉnh của mỗi địa phương. Do đó, chi phí khám, điều trị bệnh của các bệnh viện công lập có thể khác nhau. Người bệnh nên tham khảo, tư vấn với nhân viên bệnh viện để đảm bảo chính xác nhất.
Mỗi loại dịch vụ lại có mức chi trả khác nhau, ví dụ:
1 người bệnh hưởng 80% BHYT, mổ Phaco tại 1 bệnh viện có khám chữa bệnh BHYT:
Các bước tính:
Lưu ý: Trong số tiền 2.848.000 VNĐ người bệnh đóng, có 538.000 VNĐ là tiền “cùng chi trả 20%” của phần danh mục BHYT, phần còn lại là tiền chênh lệch dịch vụ.
Nhiều người lựa chọn bệnh viện tư nhân để tiết kiệm thời gian, hưởng dịch vụ chất lượng. Vậy BHYT áp dụng như thế nào?
Theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, các cơ sở y tế tư nhân cấp cơ bản, ban đầu, chuyên sâu được thanh toán BHYT không cao hơn giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT cao nhất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp của Nhà nước trên địa bàn tỉnh.
Ví dụ, tại TP.HCM, bệnh viện cấp chuyên sâu của Nhà nước chi trả BHYT thủ thuật A 3.000.000 đồng, thì các bệnh viện tư nhân đồng cấp chuyên sâu trong tỉnh được phép chi trả BHYT cho thủ thuật A không được cao hơn giá 3.000.000 đồng.
Hầu hết các bệnh viện tư nhân hiện nay đều có ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội. Nếu khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân được đăng ký BHYT, người bệnh vẫn được nhận đầy đủ quyền lợi từ bảo hiểm y tế như với bệnh viện công. Tuy nhiên, người bệnh cần tham khảo thông tin trực tiếp từ bệnh viện để biết các dịch vụ được chỉ định có nằm trong chi trả của BHYT hay không.
Nếu người bệnh sở hữu các thẻ bảo hiểm tư nhân có liên kết với bệnh viện sẽ được chi trả thêm phần chi phí có quy định trong hợp đồng.
Để quá trình thanh toán diễn ra thuận lợi, người bệnh cần chuẩn bị đầy đủ các bước sau:
Bác sĩ sẽ chỉ định các xét nghiệm cần thiết để xác định người bệnh có đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật hay không.
Tại đây, nhân viên y tế sẽ kiểm tra lại thẻ bảo hiểm và hướng dẫn người bệnh ký các cam kết phẫu thuật.
Sau ca mổ, bệnh viện sẽ xuất hóa đơn tổng. Người bệnh thanh toán phần “cùng chi trả” hoặc dịch vụ, vật tư không được hưởng bảo hiểm. Nếu phí tạm ứng cao hơn mức thanh toán, người bệnh sẽ được hoàn lại tiền dư.
Trung tâm Mắt Công nghệ cao, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM có khám, điều trị thanh toán bảo hiểm y tế. Khách hàng khám và điều trị sẽ được hưởng bảo hiểm theo đúng quy định của pháp luật.
HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
Chi phí mổ mắt có bảo hiểm có thể giúp người bệnh tiết kiệm rất nhiều chi phí khám, chữa bệnh, giảm nhẹ áp lực kinh tế cho người bệnh và gia đình. Dù khám, điều trị ở cơ sở y tế nào, hãy luôn mang theo thẻ BHYT và xin giấy chuyển tuyến khi cần thiết để được hưởng quyền lợi chính đáng của mình.
