Nhồi máu cơ tim có block nhánh trái: Nguyên nhân và điều trị

Nhồi máu cơ tim có block nhánh trái là tình trạng phức tạp, có thể che lấp các dấu hiệu điển hình trên điện tâm đồ, gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Vì vậy, để phát hiện và điều trị kịp thời, bác sĩ phối hợp chặt chẽ nhiều phương pháp chẩn đoán và các yếu tố lâm sàng liên quan. Vậy nhồi máu cơ tim kèm block nhánh trái là gì? Làm thế nào để chẩn đoán và điều trị hiệu quả?

Nhồi máu cơ tim có block nhánh trái là gì?

Nhồi máu cơ tim có block nhánh trái là tình trạng lưu lượng máu đến cơ tim bị giảm hoặc tắc nghẽn có kèm theo rối loạn dẫn truyền trong hệ thống điện tim bên nhánh trái.

Theo thống kê từ The National Registry of Myocardial Infarction 2, block nhánh trái chiếm tỷ lệ 7% trong gần 300.000 ca nhồi máu cơ tim. Sự có mặt của block nhánh trái khiến việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim trở nên khó khăn, dễ bỏ sót hoặc chậm trễ trong điều trị (1). Điều này dẫn đến những hệ quả đáng lo ngại như gây biến chứng tim nguy hiểm và làm gia tăng nguy cơ tử vong.

Trong thực hành lâm sàng, tình trạng này xuất hiện ở 3 dạng, bao gồm:

• Block nhánh trái nhưng không có kết quả ECG cũ (có thể là LBBB mới hoặc giả định mới);
• Block nhánh trái và ECG trước đó không có (LBBB mới);
• Block nhánh trái và đã có LBBB trên ECG cũ (LBBB cũ).

Từ các nghiên cứu lâm sàng⁽²⁾ cho thấy, trong số những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh mạch vành có khoảng 2% các trường hợp có block nhánh trái.

Dấu hiệu khi bị nhồi máu cơ tim kèm block nhánh trái

Phần lớn bệnh nhân nhồi máu cơ tim có kèm block nhánh trái vẫn biểu hiện các triệu chứng điển hình như đau tức ngực và khó thở, tương tự như những bệnh nhân không có block nhánh trái. Một số trường hợp người bệnh không xuất hiện triệu chứng đau tức ngực, thường xảy ra ở phụ nữ, người cao tuổi hoặc người bị đái tháo đường. Tuy nhiên điều đáng lo ngại hơn là tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng điển hình là 23.3% (3), cao gấp nhiều lần so với nhóm bệnh nhân có dấu hiệu đau tức ngực (9.3%).

Nguyên nhân block nhánh trái trong nhồi máu cơ tim

Block nhánh trái là một rối loạn dẫn truyền thường gặp trong các bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh tim cấu trúc như bệnh cơ tim, phì đại thất trái. Trong một số trường hợp, block nhánh trái có thể xuất hiện cấp tính như là biểu hiện của nhồi máu cơ tim. Tình trạng này xảy ra khi mảng xơ vữa gây tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh mạch vành, dẫn đến thiếu máu đường dẫn truyền bên trái của tim. Block nhánh trái trong nhồi máu cơ tim có thể là block nhánh trái cũ đã tồn tại trước đó hoặc block nhánh trái mới xuất hiện.

Hệ thống dẫn truyền xuống thất trái bắt đầu từ bó His, sau đó nhánh trái chia thành phân nhánh trước và sau, cuối cùng là mạng lưới các sợi Purkinje phân bố trong cơ thất trái. Do đặc điểm phân bố rộng và sâu của hệ thống dẫn truyền này trong cơ thất trái, nên để có thể xuất hiện block nhánh trái mới, thường phải tổn thương một lượng lớn cơ tim. Các trường hợp này thường gặp trong nhồi máu cơ tim vùng thành trước hoặc trước-vách (anteroseptal), nơi hệ thống dẫn truyền đi qua.

Block nhánh trái cũ trên ECG thường phản ánh tình trạng rối loạn dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền thất trái. Dù không phải lúc nào cũng gây suy giảm chức năng co bóp, block nhánh trái có thể dẫn đến mất đồng bộ co bóp cơ tim và góp phần làm giảm hiệu quả hoạt động của thất trái, đặc biệt khi đi kèm với bệnh tim nền.

Tình trạng này thường được phát hiện ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc như bệnh tim thiếu máu cục bộ, phì đại thất trái, hoặc thoái hóa hệ thống dẫn truyền. Một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân đã có block nhánh trái từ trước (LBBB cũ) có thể chiếm tới 39.2–46.9%, cao hơn so với tỷ lệ LBBB mới khởi phát.

Tuy nhiên, cho dù ở tình trạng nào, việc cơ tim bị tổn thương đều có thể dẫn đến sốc tim, đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh.

Nhồi máu cơ tim kèm block nhánh trái có nguy hiểm không?

Nhồi máu cơ tim kèm block nhánh trái là tình trạng nguy hiểm cần được can thiệp điều trị khẩn cấp.

Một nghiên cứu được thực hiện tại Đan Mạch⁽⁴⁾, trên 6676 bệnh nhân liên tiếp bị nhồi máu cơ tim, trong đó có 273 người bị block nhánh trái. Kết quả cho thấy, có 256/273 bệnh nhân LBBB tử vong (chiếm đến 94%) so với 4705 (77%) bệnh nhân không có BBB (P < 0,001). Điều này cho thấy bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân nhồi máu cơ tim đơn độc.

Bệnh nhân xuất hiện block nhánh trái có tỷ lệ cao xảy ra các biến cố tim mạch chính nghiêm trọng như suy tim, đột quỵ não, tái nhồi máu cơ tim) và cần can thiệp tái tưới máu mạch vành nhiều hơn so với bệnh nhân không có block dẫn truyền. Đồng thời sự hiện diện của block nhánh trái cũng liên quan đến gánh nặng tim mạch lâu dài, bao gồm khả năng suy giảm chức năng thất trái, rối loạn nhịp, tăng nguy cơ nhập viện hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch.

Phương pháp chẩn đoán nhồi máu cơ tim có block nhánh trái

Có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán tình trạng nhồi máu cơ kèm tim block nhánh trái. Vì mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng, do đó bác sĩ cần kết hợp các phương pháp khác nhau để tăng hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị.

1. Thăm khám lâm sàng

Thăm khám lâm sàng tại bệnh viện là phương pháp đầu tiên để chẩn đoán nhồi máu cơ tim có block nhánh trái. Bác sĩ sẽ hỏi các thông tin về triệu chứng, bệnh sử, đo huyết áp, nhiệt độ, nhịp tim, cũng như thực hiện các kiểm tra tim tổng thể nhằm đánh giá sức khỏe tim.

2. ECG

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim bằng điện tâm đồ (ECG) gặp nhiều khó khăn khi bệnh nhân có block nhánh trái. Lý do vì LBBB có thể làm thay đổi hình ảnh ECG, gây nhầm lẫn với dấu hiệu nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Điều này có thể gây ra kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả, dẫn đến việc trì hoãn điều trị như dễ bỏ sót chỉ định tái tưới máu sớm hoặc sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết chưa phù hợp.

Vì vậy, sự hiện diện của LBBB chưa đủ căn cứ để đánh giá khả năng mắc nhồi máu cơ tim của một người. Khi chẩn đoán, cần kết hợp thêm các đánh giá lâm sàng, các dấu hiệu của ECG cụ thể như đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống cùng chiều trên ECG hoặc các mức creatine kinase MB ban đầu tăng cao, với độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 99%.

3. Xét nghiệm troponin

Xét nghiệm troponin được dùng để xác định cơn đau tim, theo dõi cơn đau thắt ngực không ổn định, xác định tổn thương cơ tim do đau tim. Nồng độ troponin tăng cao khi cơ tim bị tổn thương càng nhiều.

Tuy nhiên troponin có thể tăng sau 2-3 giờ từ khi bắt đầu triệu chứng đau ngực. Do đó nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim, nên xét nghiệm troponin nhiều lần, mỗi lần cách nhau 1-3 giờ, giúp chẩn đoán hiệu quả tình trạng này. Cần lưu ý đau ngực kèm block nhánh trái trên điện tâm đồ vẫn có thể là trường hợp nguy hiểm, ngay cả khi không có sự gia tăng troponin.

4. Tiêu chuẩn Sgarbossa

Tiêu chuẩn này được Sgarbossa và các cộng sự đề xuất vào năm 1996, dựa trên phân tích ECG của 131 người bị nhồi máu cơ tim có block nhánh trái. Tiêu chuẩn Sgarbossa đưa đến các kết luận theo 3 tiêu chí với thang điểm 10 như sau:

1. 5 điểm: Khi đoạn ST chênh lên ≥ 1mm cùng hướng với QRS ở các chuyển đạo có QRS dương;
2. 3 điểm: Khi đoạn ST chênh xuống ≥ 1mm cùng hướng với QRS ở V1, V2 hoặc V3;
3. 2 điểm: Tình trạng ST chênh lên > 5mm ngược hướng ở các chuyển đạo có QRS dương.

Theo đó, bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh khi có từ 3 điểm trở lên (tương đương độ đặc hiệu >95%).

Vào năm 2012, Smith đã phát triển và sửa đổi tiêu chuẩn Sgarbossa bao gồm 3 tiêu chí, sự hiện diện của bất kỳ tiêu chí nào trong số này đều cho thấy nguy cơ nhồi máu cơ tim:

1. ST chênh lên ≥ 1mm cùng hướng ở các chuyển đạo có QRS dương;
2. ST chênh xuống ≥ 1mm cùng hướng ở V1, V2 hoặc V3;
3. ST chênh lên ngược hướng quá mức ở ≥ 1 chuyển đạo bất kỳ với độ chênh lên ≥ 1 mm, được định nghĩa là cao ≥ 25% so với độ sâu của sóng S liền trước (Tỷ lệ ST/S < -0.25 (Tỷ lệ giữa độ cao ST và biên độ sóng S, đo tại điểm J)).

5. Tiêu chuẩn Cabrera’s

Tiêu chuẩn Cabrera’s tập trung đến sự xuất hiện của dấu hiệu Cabrera trong 0.04 giây đầu tiên ở nhánh lên của sóng S trong chuyển đạo V3 hoặc V4. Dấu hiệu này được Cabrera và Friedland mô tả lần đầu tiên vào năm 1953. Mặc dù tiêu chuẩn này có độ đặc hiệu cao ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có LBBB cũ, nhưng lại có độ nhạy kém.

6. Siêu âm tim qua thành ngực

Siêu âm tim ở bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim kèm theo block nhánh trái giúp phân biệt nhồi máu cơ tim với các nguyên nhân khác gây nên cơn đau ngực, thông qua biểu hiện bất thường ở thành trước.

Điều trị nhồi máu cơ tim kèm block nhánh trái như thế nào?

Qua nhiều nghiên cứu, cuối cùng đi đến kết luận việc điều trị nhồi máu cơ tim kèm block nhánh trái được thực hiện tương tự như bệnh nhân nhồi máu cơ tim đơn độc. Tuy nhiên cần cân nhắc tái tưới máu sớm, ưu tiên can thiệp mạch vành qua da (PCI) trong các trường hợp:

• Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn Sgarbossa, tức ≥ 3 điểm;
• Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn Smith (sửa đổi theo Tiêu chuẩn Sgarbossa);
• Bệnh nhân gặp tình trạng nhồi máu cơ tim có block nhánh trái không theo tiêu chuẩn Sgarbossa nhưng có tình trạng không ổn định (ví dụ huyết áp thấp, phù phổi, huyết động không ổn định) hoặc có triệu chứng đau ngực dai dẳng do thiếu máu cục bộ cơ tim.

Biện pháp phòng ngừa

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim được can thiệp sớm trong khoảng 1-2 giờ từ khi xuất hiện cơn đau thắt ngực giúp giảm tỷ lệ tử vong đáng kể, được gọi là “giờ vàng” trong cấp cứu nhồi máu cơ tim.

Bên cạnh đó, một số biện pháp giúp phòng ngừa block nhánh trái trong nhồi máu cơ tim bao gồm việc thay đổi lối sống:

• Thường xuyên tập thể dục, chơi thể thao hoặc hoạt động thể chất tối thiểu 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần;
• Kiểm soát cân nặng ở mức vừa phải, giữ vòng bụng < 90 cm ở nam và < 80 cm ở nữ;
• Ngừng hút thuốc lá và hạn chế tối đa rượu, bia;
• Bổ sung các thực phẩm tốt cho tim mạch, rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, cá béo,…
• Giảm lượng muối trong chế độ ăn, tối đa không quá 5g/ngày;
• Tầm soát tim mạch định kỳ theo chỉ định của bác sĩ hoặc thăm khám ngay khi có triệu chứng bất thường.

Nhồi máu cơ tim có block nhánh trái là tình trạng phức tạp trong thực hành lâm sàng. Để chẩn đoán chính xác và nâng cao hiệu quả điều trị, cần kết hợp chặt chẽ giữa các yếu tố lâm sàng và phương pháp xét nghiệm chẩn đoán. Cùng với đó, hiểu biết về khung “giờ vàng” trong điều trị cũng là cách giúp hạn chế các biến chứng và nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim. Ngoài ra, việc chủ động điều chỉnh lối sống lành mạnh, kiểm tra sức khỏe định kỳ chính là cách phòng ngừa tối ưu giúp tim mạch khỏe mạnh.