Chi phí xạ trị có bảo hiểm là bao nhiêu?

Xạ trị là phương pháp điều trị quan trọng giúp tiêu diệt hoặc kiểm soát sự phát triển của tế bào ung thư và giảm nguy cơ tái phát. Vậy chi phí xạ trị có bảo hiểm là bao nhiêu? Bài viết sau đây sẽ cung cấp các thông tin chi tiết. Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi BS.CKII Nguyễn Thế Hiển, Trưởng khoa Xạ trị, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM.

Khi nào được hưởng chi phí xạ trị có bảo hiểm?

1. Đối với bảo hiểm Y tế

Căn cứ quy định về Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế của Luật Bảo hiểm y tế (năm 2008), cũng như Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (năm 2024), thì xạ trị không thuộc nhóm các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Do đó, khi điều trị bằng phương pháp xạ trị, người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chỉ một phần hoặc toàn bộ chi phí, tùy theo mức hưởng của người tham gia BHYT, cơ sở khám chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác.

2. Đối với bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe

Đối với các loại bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm tư nhân, chi phí xạ trị có bảo hiểm được thanh toán hay không sẽ phụ thuộc vào loại hình bảo hiểm và các điều khoản cụ thể trong hợp đồng. Dưới đây là một số loại bảo hiểm thường hỗ trợ:

• Bảo hiểm ung thư: Đây là loại bảo hiểm dành riêng cho người mắc bệnh ung thư. Thông thường sẽ có các gói khác nhau tùy theo mức đóng, các gói này sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị, bao gồm cả xạ trị. Tùy theo hợp đồng bảo hiểm, người tham gia có thể nhận tiền hỗ trợ một lần khi được chẩn đoán ung thư hoặc được chi trả theo từng lần điều trị.
• Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo: Loại bảo hiểm này hỗ trợ chi phí điều trị cho các bệnh nặng, trong đó có ung thư. Người tham gia sẽ được hỗ trợ tài chính theo từng giai đoạn của bệnh, đặc biệt phù hợp với các bệnh cần điều trị lâu dài và tốn kém.
• Bảo hiểm nhân thọ: Một số gói bảo hiểm nhân thọ có kèm quyền lợi hỗ trợ điều trị ung thư, bao gồm chi phí xạ trị. Mức chi trả cụ thể phụ thuộc vào từng loại hình bảo hiểm. Tuy nhiên, người tham gia bảo hiểm cần lưu ý các điều kiện loại trừ, chẳng hạn như không chi trả cho ung thư đã có trước khi mua bảo hiểm.

Yếu tố ảnh hưởng đến việc bảo hiểm thanh toán chi phí xạ trị ung thư

Dưới đây là các yếu tố ảnh hưởng mức chi trả của bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm ung thư tư nhân đối với trường hợp người thụ hưởng được điều trị bằng phương pháp xạ trị:

• Công nghệ xạ trị: Các kỹ thuật như xạ trị 2D/3D-CRT (xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u), IMRT (xạ trị điều biến liều), SBRT (xạ phẫu định vị thân) có mức chi phí khác nhau. Trong đó, xạ trị truyền thống 2D/3D-CRT thường có chi phí thấp nhất và xạ trị proton có chi phí cao nhất. Mỗi kỹ thuật có độ chính xác và hiệu quả khác nhau, ảnh hưởng đến chi phí (phạm vi chi trả cụ thể phụ thuộc danh mục và hợp đồng BHYT/tư nhân).
• Số buổi điều trị và phác đồ: Liệu trình xạ trị thường kéo dài từ 1-6 tuần, với tổng số buổi có thể lên đến 30 buổi hoặc hơn, tùy vào giai đoạn và loại ung thư, từ đó dẫn đến sự khác nhau trong chi phí điều trị của từng trường hợp cụ thể.
• Giai đoạn bệnh: Ung thư giai đoạn đầu có chi phí điều trị thấp hơn vì phác đồ đơn giản hơn, trong khi ung thư giai đoạn muộn cần điều trị phức tạp hơn và chi phí cao hơn.
• Cơ sở y tế: Mức hưởng bảo hiểm dành cho người bệnh xạ trị ung thư còn phụ thuộc vào cơ sở thực hiện và loại hình bảo hiểm. Với bảo hiểm y tế, chi phí có thể ảnh hưởng bởi cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (cấp ban đầu, cơ bản và chuyên sâu), các quy định về chuyển tuyến,… Với bảo hiểm tư nhân, việc áp dụng bảo hiểm còn phụ thuộc vào mạng lưới đối tác bảo hiểm của bệnh viện. Ngoài ra, các yếu tố như cơ sở vật chất, chất lượng điều trị và dịch vụ, thuốc, kỹ thuật xạ trị,… cũng có ảnh hưởng đến chi phí.
• Loại hình bảo hiểm: Các loại bảo hiểm khác nhau sẽ có mức chi trả khác nhau tùy thuộc vào quy định và hợp đồng về danh mục thăm khám, điều trị. Chi phí thanh toán có thể là một phần hoặc toàn bộ.
• Khả năng đáp ứng điều trị: Nếu người bệnh đáp ứng tốt với liệu trình điều trị, quá trình xạ trị có thể được rút ngắn và tối ưu chi phí. Ngược lại, nếu người bệnh xuất hiện biến chứng hoặc kháng thuốc, chi phí sẽ tăng do phải thay đổi thuốc và phác đồ.
• Tái khám và xét nghiệm: Sau khi điều trị, người bệnh cần kiểm tra sức khỏe định kỳ (CT, MRI, PET/CT), các xét nghiệm này có thể phát sinh thêm chi phí.
• Thời gian nằm viện: Nếu người bệnh phải nằm viện theo dõi kéo dài, chi phí có thể tăng thêm.

Điều kiện để được bảo hiểm chi trả khi điều trị xạ trị

• Có thẻ bảo hiểm y tế hoặc hợp đồng bảo hiểm (đối với bảo hiểm tư nhân) còn hiệu lực.
• Có chỉ định xạ trị của bác sĩ tại cơ sở phù hợp phạm vi chuyên môn và đúng quy trình chuyển tuyến (nếu có).
• Không nằm trong các trường hợp bị loại trừ theo Luật Bảo hiểm y tế (2008) và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (2004).

Các mức hưởng bảo hiểm khi điều trị xạ trị

1. Bảo hiểm Y tế

Theo Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024, mức hưởng BHYT cho trường hợp xạ trị sẽ được quy định như sau:

1.1. Trường hợp đúng tuyến

Người bệnh được hưởng 100% chi phí, gồm các đối tượng sau:

• Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.
• Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.
• Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.
• Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
• Dân quân thường trực.
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
• Trẻ em dưới 6 tuổi.
• Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo ở xã, thôn vùng dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người sống tại xã đảo, huyện đảo.
• Người đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hàng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội.
• Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
• Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả khám, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám, chữa bệnh theo quy định lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Quy tắc 15% mức lương cơ sở: Từ ngày 01/07/2025 nếu chi phí khám, chữa bệnh (KCB) trong một lần điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở, thì BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng/tháng nên 15% của mức lương này tương đương 351.000 đồng. Như vậy nếu chi phí khám, chữa bệnh cho một lần thấp hơn 351.000 đồng thì BHYT sẽ chi trả toàn bộ.

Người bệnh được hưởng 95% chi phí xạ trị gồm:

• Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
• Thân nhân của người có công với cách mạng.
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã được xác định không còn thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

Người bệnh được hưởng 80% chi phí xạ trị: Áp dụng cho các trường hợp không thuộc nhóm kể trên.

1.2. Trường hợp điều trị trái tuyến

Căn cứ khoản 4 điều 22 của Luật BHYT sửa đổi năm 2024. Khi người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không đúng tuyến chuyển viện (theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật BHYT sửa đổi 2024), vẫn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả nhưng theo một tỷ lệ phần trăm nhất định của mức hưởng bảo hiểm.

Người bệnh được hưởng 100% chi phí gồm:

• Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong các trường hợp cần chẩn đoán chính xác, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao (theo quy định của Bộ Y tế).
• Người dân tộc thiểu số hoặc hộ nghèo sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, hoặc xã đảo, huyện đảo, khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu.
• Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến ban đầu (trạm y tế xã, phòng khám khu vực, trung tâm y tế huyện).
• Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản (như bệnh viện tuyến huyện, các trung tâm y tế cấp huyện).
• Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

Người bệnh được hưởng 50% – 100% chi phí gồm: Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này.

Người bệnh được hưởng 40% chi phí gồm: Khám, chữa bệnh nội trú (phải nhập viện) tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu, trừ trường hợp đã được quy định ở các điểm a, b, đ và h trong khoản 4.

2. Bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe

Đối với bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm nhân thọ, công ty bảo hiểm sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí xạ trị có bảo hiểm, tùy thuộc vào chính sách của gói bảo hiểm mà người tham gia đã mua. Chẳng hạn, với gói toàn diện bệnh hiểm nghèo, người mua bảo hiểm có thể nhận chi trả lên đến 100% số tiền bảo hiểm khi bệnh ở mức độ 3. Sản phẩm này bao gồm các bệnh hiểm nghèo như ung thư, các bệnh tim mạch, bệnh liên quan đến hệ thần kinh, các cơ quan nội tạng và những bệnh nghiêm trọng khác.

Làm sao để biết được mức phí bảo hiểm được chi trả khi xạ trị?

Để biết chi phí xạ trị có bảo hiểm (BHYT) được chi trả bao nhiêu phần trăm, người tham gia cần dựa vào một số yếu tố như: nhóm người tham gia BHYT, mức hưởng được ghi trên thẻ, việc khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến, tỷ lệ thanh toán của các dịch vụ sử dụng như thuốc, hóa chất, vật tư y tế, cũng như giới hạn chi trả của quỹ BHYT.

Khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến và xuất trình đầy đủ thủ tục, phần quỹ BHYT chi trả có thể là 100%, 95% hoặc 80% tùy theo mức hưởng trên thẻ, phần người bệnh cùng chi trả thường là 5% hoặc 20% và được tích lũy làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả trong năm. Những chi phí ngoài phạm vi quỹ BHYT người bệnh sẽ phải tự thanh toán.

Đối với bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe hỗ trợ chi phí xạ trị sẽ có mức hưởng được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm. Mỗi bảo hiểm có thể có mức hỗ trợ khác nhau. Để biết chính xác quyền lợi, người tham gia bảo hiểm nên đọc kỹ hợp đồng hoặc liên hệ với nhân viên chăm sóc khách hàng để được tư vấn chi tiết về mức chi trả.

Tại Hệ thống Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM, khách hàng đến khám chữa bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định. Đặc biệt, khách hàng khám chữa bệnh BHYT tại Hệ thống Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh sẽ không cần giấy chuyển tuyến (phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh (KCB); hưởng 100% mức hưởng trên thẻ BHYT; được tích lũy chi phí cùng chi trả để được hưởng 100% chi phí KCB (6 tháng lương cơ sở) khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

Những thay đổi này được áp dụng dựa trên Luật BHYT số 51/2024/QH15 do Quốc hội ban hành ngày 27/11/2024, bảo đảm người dân được tiếp cận dịch vụ chất lượng cao với chi phí tối ưu. Cụ thể, người mắc các bệnh lý nặng như u ác của tủy sống, dây thần kinh sọ, u ác thứ phát của não; nhóm u ác tính; bệnh đái tháo đường; tim mạch; viêm não; viêm tủy;… có thể an tâm điều trị tại Hệ thống Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh với sự chăm sóc của đội ngũ bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, trang thiết bị tối tân, ứng dụng công nghệ chuyên sâu giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

Tại các cơ sở thành viên của Hệ thống BVĐK Tâm Anh, khách hàng chỉ cần cung cấp mã thẻ BHYT hoặc căn cước công dân, không cần mang theo thẻ BHYT giấy. Nhân viên chăm sóc khách hàng sẽ xác nhận thông tin đã được tích hợp trên cổng thông tin BHYT (bằng ứng dụng định danh điện tử VNEID hoặc ứng dụng VssID – Bảo hiểm xã hội). Sau đó, khách hàng sẽ được hướng dẫn thực hiện ký xác nhận khám bệnh BHYT đồng chi trả và được khám bệnh theo quy trình của bệnh viện.

Song song với BHYT, Hệ thống Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh còn có mạng lưới đối tác bảo hiểm tư nhân phong phú, với quy trình hỗ trợ thủ tục nhanh chóng, minh bạch và thuận tiện. Việc kết hợp hai nguồn bảo hiểm giúp người bệnh giảm gánh nặng chi phí, thuận lợi trong quá trình khám chữa bệnh và tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật cao trong môi trường điều trị hiện đại.

Để đặt lịch khám, tư vấn và điều trị xạ trị với các bác sĩ tại Hệ thống Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, Quý khách hàng có thể liên hệ theo thông tin:

Chi phí xạ trị có bảo hiểm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại bảo hiểm, cơ sở y tế và phương pháp điều trị. Để giảm gánh nặng tài chính, người bệnh cần tìm hiểu kỹ về quyền lợi bảo hiểm của mình và lựa chọn cơ sở điều trị phù hợp. Việc tham khảo ý kiến từ bác sĩ và công ty bảo hiểm sẽ giúp người bệnh đưa ra quyết định sáng suốt và an tâm trong quá trình điều trị.