Có nên tiêm vắc xin Covid-19 cho người thấp khớp và bệnh tự miễn dịch?

TP.HCM và cả nước bắt đầu bước vào một chiến dịch tiêm chủng vắc xin Covid-19 rộng khắp. Người có bệnh lý nền được nằm trong nhóm đối tượng ưu tiên. Những bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp, bệnh khớp viêm tự miễn và các bệnh tự miễn dịch có thắc mắc: liệu với những bệnh lý nền này, họ có thể tiêm vắc xin Covid-19 hay không? Có nên tiêm hay không? Nếu tiêm cần lưu ý điều gì?

Để giải đáp vấn đề được nhiều quan tâm này, PGS.TS.BS Đặng Hồng Hoa (Trưởng khoa Cơ xương khớp – BVĐK Tâm Anh Hà Nội, đưa ra các khuyến cáo từ kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm của chuyên gia hơn 30 năm trong lĩnh vực bệnh lý tự miễn. 

1. Những người mắc bệnh thấp khớp, bệnh khớp viêm tự miễn và các bệnh tự miễn dịch, NÊN tiêm vắc xin COVID-19

Dựa trên các số liệu thực tế cho thấy những người mắc các bệnh tự miễn dịch, thấp khớp và viêm khớp tự miễn có nguy cơ cao bị nhiễm COVID-19 nặng, phải nhập viện và kết quả điều trị thường xấu hơn so với dân số chung. Vì vậy, họ cần phải được bảo vệ bởi vắc-xin COVID-19.

Nhiều bệnh nhân băn khoăn, liệu vắc-xin có an toàn cho họ hay không? Vì những người mắc các bệnh này và những người đang được điều trị bằng các thuốc điều hòa miễn dịch không được đưa vào thử nghiệm lâm sàng vắc-xin. Tuy nhiên, trên thực tế chúng ta phải xác định rằng vắc xin là an toàn và hiệu quả trong dân số chung và việc loại trừ không thử nghiệm trên các quần thể bệnh nhân là bình thường đối với tất cả các loại này. Theo Hướng dẫn của Hội thấp khớp học Mỹ đề cập đến vấn đề này: “Không có bằng chứng trực tiếp về tính an toàn và hiệu quả của vắc xin mRNA COVID-19 ở bệnh nhân thấp khớp và bệnh khớp viêm tự miễn nhưng cũng không thấy tác hại lớn hơn lợi ích mà vắc-xin COVID-19 mang lại”. (1)

2. Hiệu quả của vắc xin COVID-19 sẽ thấp hơn khi đang dùng thuốc điều hòa miễn dịch, nhưng người bệnh vẫn sẽ nhận được một mức bảo vệ nhất định

Dựa trên những thực tế mà các chuyên gia biết được về cách đáp ứng của bệnh nhân với các loại vắc-xin khác (như vắc-xin cúm), mà người ta có thể cho rằng vắc-xin COVID-19 sẽ không phát huy tối đa ở những người đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chức năng hệ miễn dịch. Dù vậy, điều đó không có nghĩa là vắc xin COVID-19 không tác dụng mà chỉ là vắc xin hoạt động kém hơn so với những người không dùng các thuốc ức chế miễn dịch mà thôi.

Theo Tiến sĩ Curtis – thành viên của Ban soạn thảo Hướng dẫn của Hội thấp khớp học Mỹ, “Tất cả các loại vắc xin thường không đạt hiệu quả tối đa khi được chích ngừa cho những người đang dùng thuốc điều hòa miễn dịch. Nhưng ngay cả khi vắc xin không bảo vệ họ ở mức tương đương so với những người cùng tuổi, cùng giới mà không bị bệnh như họ, thì điều đó không có nghĩa là vắc xin không có giá trị. Chúng tôi muốn tất cả người bệnh được tiêm vắc-xin để họ được bảo vệ nhiều nhất có thể. Để có thể dễ hiểu hơn, hãy nghĩ theo cách này: nếu bạn cần có sự lựa chọn giữa việc mặc áo khoác, mũ, găng tay và khăn quàng cổ vào mùa đông (vắc-xin hiệu quả), so với chỉ mặc áo khoác mùa đông (vắc-xin kém hiệu quả hơn), so với chỉ mặc áo phông (không có vắc xin), tất nhiên bạn muốn có tất cả các trang phục mùa đông, nhưng có áo khoác thì vẫn tốt hơn là chỉ có áo phông”.

3. Không có chống chỉ định đối với vắc-xin COVID-19 dành riêng cho người mắc các bệnh thấp khớp, bệnh khớp viêm tự miễn và các bệnh tự miễn dịch

Ngoại trừ các trường hợp có tiền sử dị ứng với một trong các thành phần của vắc xin, còn lại không có chống chỉ định nào khác đối với việc tiêm chủng COVID-19. Nghĩa là, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn dịch hoặc bệnh thấp khớp – hoặc đang điều trị bằng các thuốc điều hòa miễn dịch vẫn cần được chủng ngừa COVID-19. Việc chủng ngừa COVID-19 nên được thực hiện càng sớm càng tốt bất kể ở mức độ bệnh nào, kể cả khi người bệnh đang có đợt bùng phát hoạt động của bệnh thấp khớp hoặc bệnh tự miễn dịch. Trừ khi họ đang có nguy cơ bị đe dọa tính mạng (ví dụ như đang ở khoa điều trị tích cực). Tuy nhiên, việc chủng ngừa tốt nhất là thực hiện ở những người đã đạt kiểm soát bệnh nền tốt.  

4. Sau khi chủng ngừa COVID-19 vẫn có nguy cơ bùng phát bệnh thấp khớp hoặc bệnh tự miễn dịch

Trên thực tế đã có những người bệnh bị tái bùng phát bệnh nền mặc dù trước khi tiêm vắc xin COVID-19, bệnh nền đã được kiểm soát tốt. Trong trường hợp này có hai khả năng xảy ra: 

Một là do sự thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể sau tiêm vắc xin gây bùng phát hoặc làm tình trạng bệnh nền trở nên tệ hơn. 

Hai là do một sự trùng lặp ngẫu nhiên vì trước và sau tiêm vắc xin COVID-19, người bệnh đã phải tạm ngừng sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch. 

Mặc dù vậy, so với mức độ nghiêm trọng của nhiễm COVID-19 thì lợi ích của việc tiêm chủng vẫn lớn hơn nguy cơ bùng phát hoặc trầm trọng hơn của bệnh nền.

5. Khuyến cáo sử dụng vắc xin COVID-19 ở những người mắc bệnh thấp khớp, bệnh khớp viêm tự miễn và các bệnh tự miễn dịch

Bệnh nhân cơ xương khớp, bệnh tự miễn và viêm khớp miễn dịch nên chủng ngừa COVID-19, phù hợp với giới hạn độ tuổi quy định ở Việt Nam là 18 tuổi trở lên.

Hiện nay chưa có loại vắc xin COVID-19 nào được ưu tiên sử dụng cho nhóm người bệnh này. Do đó, người bệnh có thể tiêm được một trong các loại vắc xin có sẵn tại địa bàn mà họ đang sinh sống.

Sau khi tiêm chủng COVID-19, người bệnh vẫn phải tiếp tục tuân theo tất cả các hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa chuẩn trong cộng đồng, đó là Thông điệp 5K tại Việt Nam.

Các thành viên trong gia đình và những người tiếp xúc thường xuyên, gần gũi với người mắc bệnh thấp khớp, bệnh khớp viêm tự miễn và các bệnh tự miễn dịch cần được tiêm chủng ngừa COVID-19 khi có sẵn nguồn vắc xin tại địa phương để tạo điều kiện ‘đồng hiệu ứng’ giúp bảo vệ người bệnh tốt hơn. Tuy nhiên, không ưu tiên tiêm phòng sớm cho các thành viên trong hộ gia đình.

6. Hướng dẫn sử dụng các thuốc điều trị thấp khớp và thuốc điều hòa miễn dịch và thời điểm tiêm chủng vắc xin COVID-19

Một vấn đề đáng quan tâm là liệu bệnh nhân có cần ngừng sử dụng một số loại thuốc trước hoặc sau khi chủng ngừa COVID-19 để giúp cơ thể tăng cường đáp ứng miễn dịch với COVID-19 hay không. Hiện chưa có dữ liệu trực tiếp về điều này từ vắc-xin COVID-19, nhưng những khuyến nghị này dựa trên bằng chứng gián tiếp từ những hiểu biết khi chủng ngừa các loại vắc-xin khác và theo cách mà hệ thống miễn dịch hoạt động nói chung. 

Ngoài ra, chúng ta cũng biết rằng các loại thuốc khác nhau hoạt động theo những cơ chế khác nhau, vì vậy, chúng ta không cần thiết phải dừng tất cả các thuốc điều trị điều hòa miễn dịch trong phác đồ điều trị bệnh nền. 

Các bác sĩ chuyên khoa thấp khớp học sẽ đưa ra khuyến nghị cho phù hợp với từng người bệnh cụ thể:

7. Người bệnh không thay đổi lịch tiêm chủng và không dừng các thuốc điều hòa miễn dịch cho điều trị bệnh nền trước hoặc sau khi chủng ngừa vắc-xin COVID-19

Điều này được áp dụng cho các thuốc sau:

• Hydroxychloroquine (Plaquenil); Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG); Glucocorticoid liều thấp (liều prednisone hàng ngày < 20 mg); Sulfasalazine (Azulfidine); Leflunomide (Arava); Azathioprine (Imuran); Cyclophosphamide (Endoxan).
• Thuốc sinh học: ức chế TNF-α (Enbrel, Humira, Remicade, Simponi); ức chế IL-6 (Actemra); ức chế IL-17 (Fraizeron); ức chế IL-12/23 (Stelara); Belimumab (Benlysta).
• Thuốc ức chế calcineurin dạng uống (Cyclosporin hoặc Tacrolimus).
• Đối với steroid liều cao (Prednisone liều hàng ngày ≥ 20 mg): Một số ý kiến cho rằng không cần thay đổi liều thuốc, trong khi một số ý kiến khác khuyến nghị bệnh nhân có thể giảm steroid xuống liều thấp hơn trước khi tiêm vắc-xin COVID-19 để đảm bảo vắc xin bảo vệ  người bệnh ở mức độ cao nhất có thể.

8. Khuyến cáo thay đổi thời gian dùng thuốc với các thuốc sau

Trung tâm kiểm soát dịch bệnh (CDC) Mỹ đã khuyến cáo mọi người không dùng Acetaminophen (Tylenol) và các thuốc chống viêm không corticoid – NSAIDs (Ibuprofen hoặc Naproxen) với mục đích ngăn ngừa tác dụng không mong muốn của vắc-xin trong vòng 24h trước khi chủng ngừa vắc-xin COVID-19. Đã có những bằng chứng cho thấy điều này có thể hữu ích trong việc tăng đáp ứng miễn dịch của cơ thể sau tiêm vắc-xin COVID-19. Tuy nhiên, nếu sau tiêm vắc xin có các triệu chứng cúm nặng gây sốt, đau người thì có thể sử dụng được các thuốc trên để điều trị các triệu chứng.

• Methotrexate: đây là một trong những thuốc được sử dụng phổ biến trong điều trị các bệnh khớp viêm do tự miễn dịch. Đối với các vắc xin tiêm hai liều thì phải ngừng uống Methotrexate một tuần sau mỗi lần tiêm vắc xin. Đối với loại vắc xin tiêm một liều đã đủ đạt hiệu quả miễn dịch (Johnson & Johnson) thì phải ngừng uống Methotrexate trong 2 tuần sau khi tiêm vắc xin. Tuy nhiên, nếu việc tạm ngừng Methotrexate làm cho bệnh khớp có thể bùng phát nặng lên thì khuyến cáo có thể cân nhắc không ngừng Methotrexate sau khi tiêm. Điều này sẽ được cân nhắc kỹ và quyết định bởi bác sỹ chuyên khoa đối với từng người bệnh cụ thể.
• Thuốc ức chế JAK (Xeljanz, Olumiant, Rinvoq): thuốc Janus Kinase Inhibitors (JAKi) là một dòng thuốc mới để điều trị bệnh lý viêm khớp dạng thấp, là loại thuốc uống hàng ngày.  Các thuốc ức chế JAK hoạt động bằng cách làm giảm hoạt động của các protein hệ thống miễn dịch được gọi là interferon. Trong cơ thể, interferon đóng vai trò quan trọng trong cách đáp ứng của hệ thống miễn dịch khi bị vi rút xâm nhập. Hướng dẫn khuyến cáo người bệnh tạm ngừng sử dụng các loại thuốc này trong một tuần sau mỗi liều tiêm vắc-xin COVID-19.
• Mycophenolate (CellCept): ngừng dùng thuốc này trong một tuần sau mỗi liều vắc xin COVID-19.
• Abatacept (Orencia): thuốc được sử dụng dưới dạng tiêm và thực hiện hàng tuần. Trong trường hợp người bệnh được tiêm vắc xin COVID-19 thì ngừng sử dụng Abatacept một tuần trước và sau liều vắc xin đầu tiên. Nên nhớ điều này chỉ áp dụng cho liều vắc xin đầu tiên.

Tại Việt Nam, nhằm phát hiện và phân loại các đối tượng đủ điều kiện tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 để đảm bảo an toàn tiêm chủng, Bộ Y tế ban hành Quyết định Số 1624 /QĐ-BYT ngày 18/3/2021 về hướng dẫn tạm thời khám sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 của Astrazeneca. Các tài liệu hướng dẫn đều được xây dựng khẩn cấp và không có nhiều dữ liệu của các thử nghiệm lâm sàng chuẩn về tiêm vắc-xin COVID-19. Do đó các tài liệu không thể thay thế lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa cho tình huống thực tế của cá nhân người bệnh. 

Vì vậy, cần phải cá nhân hóa người bệnh và đây là phần việc quan trọng của bác sĩ chuyên khoa khi ra quyết định về tiêm vắc-xin COVID-19 cho người bệnh của mình phụ trách.

9. Lưu ý với người bệnh tự miễn, bệnh xương khớp khi tiêm vắc xin Covid 19

• Khai báo lịch sử bệnh lý và tình trạng hiện tại, các loại thuốc đã và đang sử dụng, cũng như đầy đủ các thông tin sức khoẻ bản thân cho bác sĩ khám sàng lọc tiêm chủng.
• Theo dõi, ghi nhận các dấu hiệu phản ứng sau tiêm, báo ngay cho bác sĩ tiêm chủng và bác sĩ điều trị bệnh lý tự miễn và đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được xử trí các phản ứng nặng. 
• Không áp dụng bất cứ biện pháp dự phòng phản ứng sau tiêm nào chưa được Bộ Y Tế khuyến cáo, bao gồm việc uống thuốc chống đông máu, uống aspirin..