Phẫu thuật chuyển vạt tự do giúp phục hồi các tổ chức của bộ phận, cơ quan trên cơ thể bị khuyết hổng. Đây là phương pháp hiện đại, hiệu quả, khắc phục được những nhược điểm của các phương pháp phẫu thuật phục hồi có trước nó.
Vạt (Flap) hay vạt tổ chức (Tisue Flap) là một khối tổ chức có mạch máu nuôi dưỡng, đảm bảo có thể chuyển từ vị trí giải phẫu bình thường (nơi cho – doner site) đến vị trí khác (nơi nhận – recipient site) trên cơ thể nhưng tuần hoàn trong vạt vẫn được duy trì.
Chuyển vạt tự do (Free Flap Transfer) hay chuyển tổ chức tự do (Free Tissue Transfer) là chuyển vạt từ nơi này tới nơi khác trên cơ thể, mạch máu nuôi được cắt rời khỏi nơi cho và sau đó được nối với mạch máu ở nơi nhận để tái lập tuần hoàn trong vạt.
Chuyển vạt (vạt tự do và vạt có cuống) khác với ghép (graft) ở chỗ: Vạt được chuyển vẫn có tuần hoàn riêng nuôi vạt ngay sau khi chuyển, còn tổ chức được ghép thì không có tuần hoàn cấp máu ngay sau khi ghép nên sự sống của nó hoàn toàn phụ thuộc vào sự nuôi dưỡng từ nền nhận (ban đầu là sự thấm huyết tương vào mảnh ghép, sau đó mới dần hình thành hệ thống mạch máu đảm bảo tuần hoàn trong vạt).
Vạt (flap) là thuật ngữ xuất hiện từ thế kỷ 16 theo tiếng Hà Lan “flappe” để chỉ một cái gì đó được treo lỏng lẻo do chỉ được cố định chặt ở một cạnh (bờ, bên, đầu, phía).
Phẫu thuật chuyển vạt có từ 600 năm trước Công Nguyên khi Sushruta Samita mô tả phục hồi mũi bằng vạt da má.
Thời kỳ đầu, phẫu thuật chuyển vạt chủ yếu là xoay chuyển vạt da tới vùng khuyết hổng da kế cận, tiếp theo là kỹ thuật đẩy trượt vạt da. Vào thời kỳ phục hưng (từ thế kỷ 14), xuất hiện kỹ thuật chuyển vạt từ xa có cuống.
Lịch sử phát triển của phẫu thuật chuyển vạt để điều trị khuyết hổng trên cơ thể được đánh dấu bởi các mốc thời gian sau:
Yếu tố quyết định đảm bảo thành công của phẫu thuật chuyển vạt tự do là mối nối mạch máu (động mạch và tĩnh mạch) của vạt với mạch máu ở nơi nhận (mạch nhận) phải lưu thông tốt (1), trường hợp cần phục hồi cảm giác của vạt da hoặc chức năng vận động của vạt cơ thì mối khâu nối thần kinh phải không làm tổn thương các axon (sợi trục). Để thực hiện được những điều này, phẫu thuật viên phải sử dụng KTVP.
Trong những năm 1980, có nhiều loại vạt tổ chức khác nhau được chuyển ở dạng tự do như: vạt da cân, vạt cơ, vạt da – cơ, vạt xương, vạt da – xương,…
Trong những năm 1990, xuất hiện kỹ thuật chuyển vạt tự do dựa trên mạch xuyên (perforator flap). Những vạt này được cấp máu bởi những mạch máu nhỏ (trước đây được cho rằng quá nhỏ không đủ nuôi vạt), chúng xuất phát từ mạch lớn của vạt và đi xuyên qua cơ, vách liên cơ để cấp máu cho tổ chức ở phía trên. Ví dụ điển hình của loại vạt này là vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator), nay được sử dụng như một vạt tiêu chuẩn trong tái tạo vú.
Ở Việt Nam, chuyển vạt tự do trong điều trị khuyết hổng tổ chức được thực hiện từ những năm cuối 1980, bắt đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 và nay đang được triển khai tại một số bệnh viện lớn trong đó có BVĐK Tâm Anh.
Khuyết hổng phức tạp ở bàn chân được Thiếu tướng TTND. GS.TS. Nguyễn Việt Tiến – Chủ nhiệm Khoa Chấn thương Chỉnh hình BVĐK Tâm Anh chuyển vạt tự do, tránh nguy cơ cắt cụt chi.
Trong phẫu thuật phục hồi và chuyển vạt nói chung cũng như chuyển vạt tự do nói riêng, có 5 nguyên tắc cơ bản cần được tuân thủ chặt chẽ, đó là:
Chuyển vạt tự do được chỉ định trong điều trị những trường hợp sau:
Việc lựa chọn phương pháp điều trị khuyết hổng dựa theo bậc thang phẫu thuật phục hồi, bắt đầu từ đơn giản và sử dụng vạt tại chỗ, nếu không có chỉ định mới sử dụng phương pháp phức tạp hơn với chuyển vạt từ xa. Tuy nhiên, sau 4 thập kỷ triển khai chuyển vạt tự do bằng KTVP với tỷ lệ thành công trong nhiều báo cáo trên 95%, chỉ định chuyển vạt tự do không hoàn toàn phụ thuộc vào bậc thang đó.
Tại những cơ sở chuyên khoa có đủ điều kiện, chuyển vạt tự do được chỉ định rộng rãi hơn để nhanh chóng đạt được kết quả cao về chức năng và thẩm mỹ, vì đáp ứng chặt chẽ yêu cầu cơ bản của phẫu thuật phục hồi như Millard DR đã nêu trong nguyên tắc I.
Việc lựa chọn loại vạt và vị trí cho vạt cụ thể phụ thuộc vào kích thước, vị trí, đặc điểm giải phẫu của tổn khuyết và mục đích phục hồi. Vạt tự do được phân làm 2 loại, gồm: vạt tổ chức đơn thuần (riêng biệt, đơn độc) như vạt da, cân, cơ, thần kinh, xương đơn thuần hoặc vạt tổ chức kết hợp (gồm 2 loại tổ chức trở lên) như vạt da – cơ, vạt da – cơ có thần kinh cảm giác, da – xương.
Đối với những tổn thương ở chi trên có chỉ định chuyển vạt tự do hầu hết là do nguyên nhân chấn thương, nhiễm khuẩn và sau cắt khối u lớn. Ở chi trên, có thể chuyển một vạt đơn thuần hoặc vạt kết hợp nhiều loại tổ chức như da, cơ, gân, thần kinh, xương trong một vạt.
Một trong những ưu điểm chính của chuyển vạt tự do trong phẫu thuật phục hồi ở bàn tay là bàn tay được vận động sớm nhằm giảm phù nề và cứng khớp sau phẫu thuật.
Đối với những trường hợp khuyết hổng phần mềm, khi không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp kinh điển như ghép da, vạt xoay tại chỗ kế cận vết thương hoặc vạt có cuống mạch liền ở chi bị tổn thương thì cần được chỉ định chuyển vạt phần mềm tự do.
Vạt sử dụng có thể là vạt da, cơ hoặc vạt cân tự do. Việc lựa chọn vạt cụ thể được căn cứ vào vị trí, kích thước, các tổ chức quan trọng bị bộc lộ, độ sâu của hoại tử và mức độ nhiễm khuẩn của từng tổn khuyết cụ thể, chẳng hạn: nếu khuyết hổng da nhỏ vùng mu bàn tay làm lộ các gân duỗi ngón tay hoặc có tổn thương gân nhưng được chỉ định khâu, ghép gân đồng thời với tạo hình phủ (khi khuyết hổng không bị nhiễm khuẩn) thì sử dụng vạt cân tự do (cân thái dương, cân bả vai) và ghép da kinh điển lên trên cân. Nhưng nếu có mất đoạn gân mà không có chỉ định ghép gân đồng thời với tạo hình phủ (vết thương có nhiễm khuẩn) thì sử dụng vạt da cân (vạt bả vai, bên bả, delta, cánh tay ngoài) để tạo thuận lợi cho xử trí gân kỳ sau.
Trường hợp khuyết hổng da và gân gấp ngón tay ở ngay trên khớp cổ tay và không bị nhiễm khuẩn (sau cắt sẹo do di chứng bỏng, chấn thương) thì sử dụng vạt da – gân duỗi mu bàn chân để thực hiện đồng thời ghép phục hồi gân gấp và tạo hình phủ.
Trường hợp mất đoạn xương quay hoặc xương trụ trên 5 – 6 cm và phần mềm tại chỗ bị xơ sẹo, kém được nuôi dưỡng thì chỉ định ghép vạt xương mác là rất ưu việt. Khi sử dụng vạt xương mác, có thể phục hồi đồng thời xương và phần mềm bằng cách sử dụng vạt da – xương mác hoặc da – cơ dép – xương mác, cũng có thể phục hồi động mạch quay hoặc động mạch trụ bị mất đoạn bằng cách nối đầu ngoại vi động mạch mác (hoặc đầu trung tâm nếu đặt xương mác đảo chiều) vào đầu ngoại vi của động mạch cần phục hồi.
Những trường hợp cụt ngón tay cái mà không có chỉ định cái hóa ngón tay dài (tổn thương nặng nề ở bàn tay, cụt đốt 2 ngón tay cái) thì có chỉ định chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái. Căn cứ vào tổn thương cụ thể ở ngón cái, ở bàn tay bị tổn thương, sự lành lặn ở bàn chân để lựa chọn chuyển một phần ngón chân cái hoặc toàn bộ ngón chân cái, hoặc ngón chân thứ hai và lựa chọn bên chân sẽ được lấy ngón. Trường hợp cụt toàn bộ các ngón tay dài thì có chỉ định chuyển ngón chân thứ hai hoặc ngón chân thứ hai và thứ ba để phục hồi ngón tay dài (ưu tiên phục hồi ngón nhẫn và ngón út để các ngón đối chiếu được với nhau).
Chống chỉ định chuyển vạt tự do ở chi trên tương tự như chống chỉ định chuyển vạt tự do nói chung.
Những khuyết hổng ở chi dưới có chỉ định điều trị bằng chuyển vạt tự do hầu hết là do nguyên nhân chấn thương, nhiễm khuẩn, sau cắt khối u lớn và dị tật bẩm sinh (khớp giả bẩm sinh xương chày).
Ưu điểm chính của chuyển vạt tự do trong điều trị tổn thương ở chi dưới là cung cấp một khối lượng chất liệu tạo hình lớn theo yêu cầu điều trị, ngoài ra là phục hồi cảm giác khi tạo hình phủ vùng tỳ đè ở bàn chân và nhất là điều trị khuyết hổng xương.
Ở chi dưới, do yêu cầu về thẩm mỹ không cao trong khi tỷ lệ tắc mối nối mạch lại cao hơn so với chi trên nên thường ưu tiên lựa chọn vạt cuống mạch liền, sử dụng vạt tự do là lựa chọn sau cùng. Căn cứ vào đặc điểm từng tổn thương cụ thể và yêu cầu điều trị để lựa chọn loại vạt và nơi cho cụ thể, đó có thể là vạt đơn thuần hoặc vạt kết hợp nhiều loại tổ chức như da, cơ, thần kinh, xương trong một vạt.
Việc lựa chọn loại vạt và nơi cho cụ thể được căn cứ vào vị trí, kích thước, các tổ chức quan trọng bị lộ, độ sâu của vùng hoại tử và mức độ nhiễm khuẩn của từng khuyết hổng cụ thể, ngoài ra còn căn cứ vào độ dài cần thiết của cuống mạch vạt… ví dụ: đối với khuyết hổng phần da ở vùng tỳ đè của bàn chân thì sử dụng vạt da có thần kinh cảm giác như vạt delta, vạt cánh tay ngoài; nếu khuyết hổng đó sâu gây bộc lộ xương bị viêm thì sử dụng vạt cánh tay ngoài có lấy kèm một phần cơ tam đầu cánh tay.
Đối với khuyết hổng phần mềm có kèm theo ổ viêm khuyết xương ở nơi không tỳ đè thì sử dụng vạt cơ, căn cứ vào kích thước khuyết hổng để lựa chọn vạt cụ thể trong số: vạt cơ lưng to, vạt cơ thẳng bụng, vạt cơ thon, vạt cơ sinh đôi bắp chân. Đối với khuyết hổng xương thì sử dụng vạt xương mào chậu cho ổ khuyết xương chày và mất đoạn xương chày < 5 – 6cm; sử dụng vạt xương mác cho mất đoạn xương đùi và mất đoạn xương chày > 6cm, thường sử dụng vạt xương mác gập đôi để nhanh chóng đạt được độ cứng sinh học cần thiết của xương ghép.
Điều trị gãy xương hở ở chi dưới còn được gọi là “phẫu thuật chỉnh hình thẩm mỹ”, đây là sự kết hợp điều trị tổn thương phần mềm và điều trị gãy xương nhằm nhanh chóng làm liền vết thương, tạo thuận lợi cho quá trình điều trị gãy xương để tránh những biến chứng không liền xương, viêm xương và có thể là cắt cụt chi. Đối với gãy hở xương chày độ III B theo phân loại của Gustilo RB, yêu cầu điều trị là cần phải tạo hình phần mềm bằng vạt tổ chức, đó có thể là vạt tại chỗ hoặc vạt tự do.
Chống chỉ định chuyển vạt tự do ở chi dưới tương tự như chống chỉ định chuyển vạt tự do nói chung.
Cắt lọc vết thương là bước đầu tiên trong quy trình của bậc thang điều trị vết thương. Sau khi cắt lọc triệt để, nếu được thì có thể khâu đóng vết thương kỳ đầu (bậc điều trị thứ nhất). Điều này rất hiếm khi thực hiện được trong điều trị gãy xương hở vì thường liên quan tới khuyết hổng phần mềm, mức độ nhiễm bẩn hoặc không thể đảm bảo chắc chắn là đã cắt lọc vết thương thỏa đáng.
Khâu đóng vết thương thì đầu trì hoãn (bậc điều trị thứ 2) là những trường hợp được thực hiện trong vòng 24 – 48 giờ, khi cần chờ đợi vết thương giảm phù nề hoặc cần theo dõi, đánh giá vết thương.
Đối với vết thương nhỏ và không chắc chắn về sự an toàn nếu khâu kín (vết thương do hỏa khí, vết thương nhiễm bẩn) thì không khâu kín mà để tự liền do quá trình biểu mô hóa và sự thu nhỏ lại của vết thương – đây là bậc thứ 3 trong điều trị phục hồi.
Bậc thang điều trị tiếp theo (bậc thứ 4) là sử dụng phương pháp ghép da, đó có thể là ghép da lưới, mảnh da mỏng hoặc ghép da dày. Phương pháp ghép da được chỉ định đối với những vết thương vượt khả năng làm liền kỳ đầu hoặc kỳ đầu trì hoãn.
Đối với những vết thương phức tạp hơn, ví dụ: vết thương lộ các cấu trúc quan trọng như thần kinh, động mạch, xương không còn màng xương hoặc các vết thương bị khuyết hổng phần mềm không có chỉ định cho ghép da thì sử dụng những vạt tổ chức phần mềm kế cận hoặc ở vị trí xa vết thương – đây là bậc thang tiếp theo trong thứ bậc điều trị làm liền vết thương.
Các vạt xoay như vạt cơ, vạt da, vạt cân hoặc vạt kết hợp cả ba tổ chức này có thể cung cấp phần mềm với mạch máu nuôi đầy đủ, cho phép lấp đầy khoang chết và vết thương được che phủ kín không có sức căng. Tuy nhiên, lựa chọn này có thể bị giới hạn do vị trí của vết thương hoặc vị trí cho vạt không thuận tiện. Trong những trường hợp đó, chuyển vạt tự do phải được cân nhắc đến.
Bậc thang cao nhất trong phẫu thuật phục hồi để làm liền vết thương là sử dụng vạt phần mềm tự do, có thể kết hợp bậc thang này với các bậc thang điều trị thấp hơn như đóng da, ghép da hoặc xoay vạt.
Như vậy, bậc thang điều trị làm liền vết thương có nhiều thứ bậc. Phẫu thuật viên có thể đi từ thứ bậc này tới thứ bậc khác và trong nhiều trường hợp có thể sử dụng cùng một lúc nhiều kỹ thuật với các thứ bậc khác nhau trong bậc thang để giải quyết những yêu cầu khác nhau trong điều trị. Trình độ và kinh nghiệm lựa chọn trong bậc thang sẽ giúp các phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị hợp lý, cứu được chi và tránh được các biến chứng nặng nề do hậu quả từ việc làm liền vết thương không thích hợp.
Đối với khuyết hổng phần mềm, thời điểm tiến hành chuyển vạt phần mềm tự do để làm liền vết thương được căn cứ vào tình trạng chung của bệnh nhân, tình trạng cụ thể tại vết thương (mức độ khuyết hổng phần mềm, loại tổ chức phần mềm bị khuyết hổng, tình trạng nhiễm khuẩn, xương bị gãy và mức độ gãy xương, tình trạng bộc lộ xương…).
Lưu ý, việc tạo hình phần mềm che phủ vết thương càng sớm càng tốt, nhất là những trường hợp chấn thương nặng gây mất phần mềm và lộ các cấu trúc quan trọng (xương, khớp, mạch máu, thần kinh).
Nếu vết thương được cắt lọc một cách triệt để ở lần đầu thì có thể thực hiện chuyển vạt tự do ngay. Tuy nhiên, Yarremchuk MJ khuyến nghị rằng, chuyển vạt tự do nên được thực hiện từ ngày thứ 7-14 vì ranh giới giữa vùng tổn thương và vùng lành thường không rõ ràng tại thời điểm nhập viện, thường phải sau nhiều lần cắt lọc mới loại bỏ hết vùng tổn thương, khi đó thì vạt chuyển ghép mới liền với vùng nhận.
Do tính phức tạp của phẫu thuật chuyển vạt tự do nên khi thực hiện cần tuân thủ những hướng dẫn (guidelines) đã trở thành nguyên tắc dưới đây để đảm bảo đạt được kết quả cao nhất.
Yêu cầu cắt lọc đối với vết thương mạn tính như là cắt lọc đối với xử trí một khối u, tức là cắt bỏ toàn bộ tổn thương bệnh lý cho tới tổ chức lành. Cắt bỏ toàn bộ mô sẹo. Việc cắt lọc xương có thể khó khăn vì việc phân biệt giữa xương sống và can xương với phần xương bị hoại tử, nhiễm khuẩn có khi là một thách thức. Trước khi cắt lọc vết thương mạn tính, nhiều trường hợp phải căn cứ vào phim chụp CT và MRI để lập kế hoạch cắt lọc.
Trong chuyển vạt phần mềm tự do cho chi dưới, nhiều tác giả cho rằng những yếu tố quan trọng nhất liên quan tới việc lựa chọn mạch nhận là vị trí của tổn thương, tình trạng của mạch máu, loại vạt được sử dụng và phương pháp nối mạch (tận – tận hay tận – bên), còn vị trí của mối nối mạch là yếu tố ít quan trọng hơn.
Vạt phần mềm được phân thành hai loại chính là vạt đơn thuần như: vạt da, vạt cân, vạt cơ và vạt phức hợp những tổ chức này. Việc lựa chọn loại vạt và nơi cho cụ thể được căn cứ vào: vị trí và kích thước vết thương, loại tổ chức phần mềm bị khuyết hổng, tình trạng nhiễm khuẩn vết thương, tình trạng bệnh lý nơi cho vạt, dự đoán kết quả về chức năng và thẩm mỹ ở cả nơi nhận và nơi cho vạt.
Chiều dài cần thiết cho cuống mạch của vạt sao cho mối nối mạch nằm ở vùng an toàn (nơi mạch nhận không nằm trong vùng bị tổn thương ban đầu) cũng là yếu tố liên quan tới việc lựa chọn vạt và kỹ thuật ghép vạt vào vùng nhận. Do đó, cần chuẩn bị cho nối mạch ở vị trí nằm ngoài vùng tổn thương, đó có thể là ở phía trung tâm hoặc ngoại vi của tổn thương.
Khái niệm về vùng tổn thương ở đây là đề cập tới phản ứng viêm của phần mềm từ vết thương ban đầu lan rộng ra xung quanh, phản ứng viêm làm thay đổi cấu trúc vi thể của mạch máu và tổ chức quanh mạch, đó là: mạch máu nằm trong khối sẹo khó bóc tách, thành mạch giảm tính bền dai và đàn hồi, tăng tính mủn nát nên dễ bị bục rách. Những thay đổi này làm tăng nguy cơ tắc mối nối mạch, đặc biệt là khi chuyển vạt tự do ở chi dưới. Vì vậy, hầu hết các phẫu thuật viên tránh vùng tổn thương bằng cách bóc tách rộng về phía trung tâm của cuống mạch nhận (mạch nuôi) và có khi sử dụng tĩnh mạch ghép làm dài cuống mạch của vạt để nối với mạch nhận tại vùng lành. Trong nhiều trường hợp, những cố gắng này trong chuyển vạt tự do đã cứu được chi thể bị tổn thương nặng mà thông thường phải tiến hành cắt cụt.
Thiếu tướng.TTND. GS.TS. Nguyễn Việt Tiến – Chủ nhiệm Khoa Chấn thương Chỉnh hình BVĐK Tâm Anh đang chuyển vạt thần kinh tự do có nối mạch nuôi để phục hồi chức năng vận động và cảm giác cho bệnh nhân bị nhổ, đứt các rễ thần kinh đám rối cánh tay.
Ngoài theo dõi và xử trí những rối loạn mang tính toàn thân như: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, cân bằng nước – điện giải, thăng bằng kiềm – toan, giữ ấm thân nhiệt của bệnh nhân để tránh co thắt mạch ngoại vi thì hết sức chú ý theo dõi và xử trí những biến chứng tại chỗ.
Theo dõi phát hiện sớm tình trạng tắc mối nối mạch để kịp thời xử trí là nội dung quan trọng nhất của công tác chăm sóc sau mổ chuyển vạt tự do. Nhiệm vụ này được tiến hành ngay sau mổ, do kíp chuyên khoa đảm nhiệm, khi thay kíp thì phải bàn giao rất tỷ mỷ, đặc biệt là trong trong 24 – 48 giờ đầu. Tuy nhiên, việc theo dõi thường xuyên vẫn được thực hiện ít nhất là 5 ngày sau mổ; trong thực tế, có một số báo cáo gặp biến chứng tắc mạch vào ngày thứ 4 – thứ 7 sau mổ.
Kỹ thuật theo dõi sự sống của vạt sau mổ có thể chia làm 4 loại: (1) đánh giá lâm sàng, (2) theo dõi trực tiếp mạch máu, (3) biến đổi tuần hoàn trong vạt, (4) các chất chuyển hóa liên quan đến sự cấp máu, cụ thể như sau:
Đánh giá lâm sàng vẫn được coi là phương pháp theo dõi chuẩn, khi đánh giá độ tin cậy của các phương pháp theo dõi khác thì vẫn cần phải đối chiếu với lâm sàng. Quy trình đánh giá lâm sàng bao gồm sự quan sát màu sắc da, nhiệt độ, hồi lưu mao mạch, đặc tính máu chảy tại vạt khi châm kim và thay băng kiểm tra, cụ thể là:
Đây là thiết bị đo lưu lượng tuần hoàn trong vạt dựa vào sự thay đổi nhiệt độ ở da biểu thị cho dòng máu chảy tại đó. Dụng cụ đo lường này dựa vào sự thay đổi về lượng ánh sáng được phản ánh trong quá trình thay đổi thể tích máu của da tại chỗ. Ngoài ra, có thiết bị theo dõi mạch và độ bão hòa oxy trong vạt.
Theo dõi độ bão hòa oxy và phân áp oxy bằng phương tiện không xâm nhập qua da và theo dõi sự tưới máu tại vạt dựa vào các chất chuyển hóa. Mức độ của phân áp oxy trong vạt phản ánh được chất lượng của tuần hoàn mao mạch. Việc theo dõi này thường được thực hiện tại phòng hồi sức trong 24 giờ đầu sau mổ, các biến chứng tắc mạch cũng thường xảy ra trong 24 đầu sau khi chuyển vạt.
Trong thực tế, thường kết hợp nhiều test lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán tắc mối nối mạch, bên cạnh đó cũng cần tìm hiểu đó là tắc động mạch hay tĩnh mạch, có thể gặp những tình huống sau:
Chuyển vạt tự do có tỷ lệ thành công trên 95%. Biến chứng cấp tính thường xảy ra trong 48 giờ đầu, biến chứng đó bao gồm: tắc động mạch, tắc tĩnh mạch, máu tụ, chảy máu và vạt bị phù nề lớn.
Khi phát hiện thấy có dấu hiệu tắc động mạch, cần thay băng kiểm tra, nhanh chóng tháo bỏ băng chặt, cắt mũi chỉ khâu căng nếu có, giảm độ treo (kê) cao chi để cải thiện tuần hoàn động mạch, có thể phong bế gốc chi để chặn thần kinh giao cảm. Sau đó, cần can thiệp phẫu thuật nếu các dấu hiệu tắc mạch không cải thiện.
Khi thấy có dấu hiệu tắc tĩnh mạch, cũng thay băng để nhanh chóng loại bỏ tình trạng băng chặt và cắt mũi chỉ khâu căng, treo (kê) cao chi để tăng cường dẫn lưu máu tĩnh mạch qua trọng lượng. Ngoài ra, có thể dùng đỉa hút bớt máu, cũng có thể lấy bỏ móng tay và đắp gạc có thấm heparine băng nền móng đối với chuyển ngón chân phục hồi ngón tay nếu bệnh nhân từ chối dùng đỉa. Cuối cùng, thăm khám và xử trí phẫu thuật, nhưng tỷ lệ thành công thường không cao.
Máu tụ, chảy máu cũng là biến chứng thường gặp, nếu không xử lý kịp thời có thể dẫn đến chèn ép vạt từ bên trong, dẫn đến rối loạn tuần hoàn trong vạt và gây tắc mạch nuôi vạt. Khi thấy vạt phù nề, căng bóng thì tiến hành thay băng, xác định tình trạng máu tụ hoặc chảy máu. Cách xử trí: cắt chỉ lấy máu tụ, thắt mạch máu đang chảy…
Đa số tác giả đều nhất trí rằng, nguyên nhân chính gây tắc mạch là kỹ thuật nối mạch không tốt. Do vậy, đảm bảo nối mạch đúng kỹ thuật, chuẩn xác, mũi khâu được đặt ở tổ chức lành là đã dự phòng tắc mạch. Dẫu thế, không mấy ai phủ nhận vai trò của thuốc dự phòng tắc mạch trong phẫu thuật có sử dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu (khâu nối mạch máu nhỏ).
Tuy nhiên, nếu như trong phẫu thuật nối chi thể nhiều tác giả chủ trương sử dụng thuốc chống đông (heparine, lovenox) kết hợp với thuốc làm tăng tuần hoàn vi mạch và thuốc chống kết dính tiểu cầu thì trong chuyển vạt tự do đa số tác giả lại không chủ trương sử dụng thuốc chống đông mà chỉ dùng thuốc làm tăng tuần hoàn vi mạch và thuốc chống kết dính tiểu cầu, vì trong chuyển vạt tự do thì diện bóc tách rộng, dùng thuốc chống đông sẽ gây chảy máu kéo dài làm mất máu, dễ hình thành máu tụ tại nơi lấy vạt và nơi nhận vạt ghép.
Theo GS.TS. Nguyễn Việt Tiến cho biết “Ở Việt Nam, chúng tôi chủ trương dùng thuốc dự phòng tắc mạch sau mổ chuyển vạt tự do như sau:
Một số tác giả thực hiện phong bế gốc chi để khống chế thần kinh giao cảm, tránh co thắt mạch đối với những trường hợp có nguy cơ tắc mạch cao như: tổn thương dập nát nặng, nhiễm khuẩn kéo dài, sưng nề kéo dài, tổn thương xơ sẹo nặng.
Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật cũng như những hiểu biết ngày một sâu hơn về vi giải phẫu và thành công trong khâu nối mạch máu rất nhỏ (mạch máu có đường kính ngoài 0,3mm), vi phẫu thuật phục hồi đang có bước phát triển mới với những phẫu thuật được gọi là siêu vi phẫu thuật (supermicrosurgery). Siêu vi phẫu thuật cho phép chuyển vạt tự do dựa trên mạch xuyên, hoặc nối ngón tay bị đứt tại đốt tận cùng và nối bạch mạch. Tuy nhiên, mặc dầu vi phẫu thuật đang có bước phát triển mới như trên nhưng những nguyên tắc cơ bản dưới đây vẫn luôn được duy trì, đó là:
Trên đây là những thông tin chi tiết và hữu ích về phẫu thuật chuyển vạt tự do bằng kỹ thuật vi phẫu. Nhờ sự tiến bộ của khoa học cùng việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại, hiệu quả cao nên đã và đang giúp nhiều bệnh nhân bị khuyết hổng phức tạp ở chi thể được sớm phục hồi cả về chức năng và thẩm mỹ, nhiều trường hợp tránh khỏi nguy cơ cắt cụt chi.
Để đăng ký khám và điều trị tại Khoa chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, quý khách vui lòng liên hệ:
HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
108 Hoàng Như Tiếp, P.Bồ Đề, Q.Long Biên, TP.Hà Nội
Hotline: 1800 6858
2B Phổ Quang, P.2, Q.Tân Bình, TP.Hồ Chí Minh
Hotline: 0287 102 6789
