Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận nội soi trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh tuyến thượng thận, từ lành tính đến ung thư. Trong các trường hợp các khối u tuyến thượng thận lành tính, phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận 1 phần là lựa chọn điều trị phù hợp, an toàn vì có nguy cơ xuất huyết thấp hơn. Tìm hiểu về phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận qua những chia sẻ từ tiến sĩ, bác sĩ Lê Phúc Liên trong bài viết bên dưới.
Phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận là thủ thuật điều trị xâm lấn tối thiểu, chỉ loại bỏ phần bị ảnh hưởng của tuyến thượng thận, trong khi bảo tồn được phần còn lại, điều này có ý nghĩa đặc biệt trong việc bảo tồn chức năng tuyến thượng thận. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu này, còn được gọi là phẫu thuật cắt bỏ 1 phần tuyến thượng thận, được sử dụng để điều trị các khối u tuyến thượng thận lành tính.
Phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận không nguy hiểm, vì khi được chỉ định cắt bỏ tuyến thượng thận 1 phần, bác sĩ sẽ có cân nhắc rất kỹ lưỡng về quyết định lựa chọn phương pháp phẫu thuật và các khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật. Những ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp phẫu thuật khác nhau được thảo luận trong bối cảnh cụ thể của khối u, bao gồm phẫu thuật trước hoặc sau phúc mạc, nội soi thông thường hoặc nội soi có hỗ trợ robot.
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận 1 phần, trong các tình huống cụ thể, được ưu tiên hơn so với phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến thượng thận 2 bên để tránh nhu cầu bổ sung steroid lâu dài, vì sự phụ thuộc steroid có liên quan đến việc giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Các loại bệnh tuyến thượng thận khác nhau có thể liên quan đến cả 2 tuyến thượng thận, đồng thời hoặc tuần tự, đặc biệt là ở những người có hội chứng di truyền.
Những tiến bộ trong việc hiểu các quá trình bệnh cơ bản, chỉ định và chống chỉ định với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, bao gồm hỗ trợ robot và các điều chỉnh trong phẫu thuật khác, đã giúp bác sĩ lựa chọn vị trí tiếp cận và phương pháp phẫu thuật phù hợp.
Cho nên, phẫu thuật nội soi cắt bán tuyến thượng thận là quy trình giải phẫu an toàn và hiệu quả đối với những người bệnh phải loại bỏ khối u ở tuyến thượng thận, đặc biệt là khi khối u ảnh hưởng đến tuyến thượng thận 2 bên, giảm nguy cơ bị suy tuyến thượng thận vĩnh viễn sau phẫu thuật và nhu cầu bổ sung steroid suốt đời.
Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt bán tuyến thượng thận trong những trường hợp sau:
Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận trong các trường hợp sau:
Trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận các bác sĩ sẽ chẩn đoán và đánh giá trước phẫu thuật, bao gồm các phương pháp sau: (1)
Đánh giá các rối loạn tuyến thượng thận cần được tiến hành theo tiêu chuẩn trước khi phẫu thuật. Bác sĩ sẽ tiến hành đánh giá kỹ lưỡng về bệnh sử và kiểm tra thể chất. Bệnh sử nên tập trung vào các dấu hiệu và triệu chứng dư thừa hormone, bao gồm cả những dấu hiệu liên quan đến cortisol dư thừa, catecholamines, androgen, estrogen và catecholamine. Ngoài ra, đánh giá bệnh sử có thể cung cấp manh mối cho chẩn đoán tuyến thượng thận, giúp bác sĩ có lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với người bệnh.
Ngoài ra, bác sĩ có thể đánh giá thêm các vấn đề có thể ảnh hưởng đến sinh hóa tuyến thượng thận (nghiện rượu có thể làm tăng mức độ cortisol, nồng độ catecholamine có thể bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng thuốc phiện, chất kích thích và các loại thuốc khác). Đánh giá về các rối loạn tuyến thượng thận di truyền, vì một số đột biến mầm có thể ảnh hưởng đến nguy cơ trong phẫu thuật.
Các xét nghiệm sinh hóa thường được dùng để đánh giá tính toàn vẹn của trục HPA và khả năng sản xuất hormone tuyến thượng thận. Chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để xác định xem có bao nhiêu khối u, kích thước, khối u là lành tính hay ác tính.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) giao thức tuyến thượng thận là phương pháp chẩn đoán phổ biến, được sử dụng trước khi quyết định phẫu thuật cắt bỏ 1 phần tuyến thượng thận. Hiện, hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp phù hợp hơn, cung cấp hình ảnh hiện đại và toàn diện hơn.
Chụp PET CT khối u tuyến thượng thận (18-FDG PET-CT) là chẩn đoán phân biệt giữa các khối u lành tính và ác tính. Phân tích steroid trong nước tiểu 24 giờ cũng có thể hỗ trợ trong việc phân biệt lành tính với các khối u tuyến thượng thận ác tính.
Xạ hình tuyến thượng thận bằng Iodine-123 meta-iodobenzylguanidine hoặc 68-gallium-dotatate quét (nhạy hơn) có thể được thực hiện trong chẩn đoán phân biệt. Sinh thiết u tế bào cận hạch thần kinh (paraganglioma) có thể được thực hiện khi có bất thường tuyến thượng thận 2 bên, nghi ngờ bệnh ác tính, hoặc đột biến gen.
Xét nghiệm di truyền có thể được thực hiện khi có các yếu tố nguy cơ được xác định. Nhìn chung, khi phát hiện u tế bào cận hạch thần kinh hoặc ung thư biểu mô tuyến thượng thận thì mới cần xét nghiệm di truyền. Lý tưởng nhất, xét nghiệm di truyền được thực hiện trước khi phẫu thuật, vì kết quả xét nghiệm có thể thay đổi kế hoạch phẫu thuật.
Trước khi phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận, bác sĩ sẽ cần đánh giá, cân nhắc thêm một số yếu tố sau để đảm bảo quá trình giải phẫu diễn ra an toàn và mang lại kết quả điều trị tối ưu nhất:
Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến thượng thận 1 phần luôn ưu tiên các phương pháp xâm lấn tối thiểu như mổ nội soi thông thường hoặc mổ nội soi có hỗ trợ robot. Đôi khi, có thể lựa chọn mổ mở do người bệnh bị thoát vị thành bụng, thừa cân, béo phì nặng, không phù hợp với các phương pháp xâm lấn tối thiểu, hoặc khi các thủ thuật đồng thời cần thực hiện không thể dung nạp được đối với cách tiếp cận xâm lấn tối thiểu và các lý do khác. Để dự phòng rủi ro, mổ mở là phương án can thiệp ngay lập tức cho trường hợp mổ nội soi thất bại (rất hiếm).
Phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận mang đến nhiều ưu điểm vượt trội trong việc giảm thiểu tổn thương cho mô tuyến thượng thận còn lại và giảm sự phụ thuộc steroid, đặc biệt đối với các khối u lành tính. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn tồn tại một số hạn chế về mặt kỹ thuật, cụ thể:
Ưu điểm vượt trội của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận có thể kể đến như:
Các nhược điểm liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận gồm:
Hiện có 3 phương pháp chính được sử dụng trong phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận, gồm:
Mổ nội soi sau phúc mạc cắt bỏ tuyến thượng thận 1 phần là phương pháp điều trị ngoại khoa xâm lấn tối thiểu. Trong đó, bác sĩ sẽ tiếp cận tuyến thượng thận thông qua khoang sau phúc mạc, phía sau các cơ quan trong ổ bụng (tức là từ hông lưng), thay vì thông qua vết rạch ở bụng như mổ mở truyền thống. (1)
Kỹ thuật này mang lại những lợi thế như giảm mất máu, phục hồi nhanh hơn và ít đau hơn. Phẫu thuật được thực hiện bằng cách sử dụng vết mổ nhỏ đưa trocar (ống thông chuyên dụng dùng trong phẫu thuật nội soi) và camera để tiếp cận tuyến thượng thận tổn thương. Bác sĩ chỉ cắt bỏ 1 phần của tuyến thượng thận chứa khối u hoặc mô bất thường, bảo tồn càng nhiều mô tuyến càng tốt.
Mổ nội soi qua ổ bụng có quy trình tương tự như phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Nhưng vị trí tạo trocar sẽ khác, trong nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận qua ổ bụng bác sĩ sẽ rạch từ 2 – 3 lỗ nhỏ tại thành bụng. Với giải phẫu phức tạp của ổ bụng, phẫu thuật nội soi qua ổ bụng thường được thực hiện khi có sự hỗ trợ của robot.
Cần mổ mở khi:
Quy trình thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận được diễn ra như sau và quy trình này chỉ mang tính chất tham khảo:
Phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận là ca phẫu thuật khó, phẫu trường phức tạp và trong suốt quá trình thực hiện bác sĩ phải hạn chế tối đa việc đụng chạm trực tiếp đến khối u tại tuyến thượng thận. Đồng thời phải phối hợp với bác sĩ Gây mê – Hồi sức để theo dõi huyết động của người bệnh khi tiến hành cắt tĩnh mạch chính ở tuyến thượng thận.
Các biến chứng có thể gặp phải khi phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận gồm:
Hiện, BVĐK Tâm Anh TP.HCM đang ứng dụng robot Da Vinci XI thế hệ thứ 4 trong phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận. Việc áp dụng hệ thống phẫu thuật robot Da Vinci XI trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận 1 phần là bước tiến mới của y học hiện đại trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.
Hệ thống robot cung cấp các khả năng nâng cao đặc biệt phù hợp với bản chất tinh tế và chính xác của phẫu thuật tuyến thượng thận, đặc biệt là khi bảo tồn mô tuyến thượng thận khỏe mạnh là rất quan trọng.
Robot Da Vinci XI là thế hệ thứ 4 là nền tảng robot phẫu thuật trực quan, được thiết kế để mang lại sự linh hoạt và hiệu quả cao hơn trong các quy trình phức tạp. Các tính năng chính của thiết bị này đã mang đến nhiều lợi thế cho phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến thượng thận.
Tầm nhìn độ phân giải cao, lập thể (3D) của trường phẫu thuật, giúp bác sĩ phẫu thuật hình dung phẫu trường, tăng cường nhận thức chiều sâu, xác định chính xác tuyến thượng thận, phân định khối u và các mô khỏe mạnh xung quanh, xác định các cấu trúc mạch máu mịn (ví dụ, tĩnh mạch tuyến thượng thận và động mạch nhỏ). Điều này đặc biệt có giá trị để xác định lề khối u rõ ràng, bóc tách chính xác và bảo tồn số lượng tối đa các mô chức năng.
Các công cụ robot bắt chước và thậm chí vượt quá sự khéo léo của cổ tay người, cung cấp một phạm vi chuyển động khổng lồ với 7 độ tự do, xoay 540 độ. Trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận 1 phần, khớp nối này cho phép mổ xẻ, cắt và khâu chính xác trong không gian giải phẫu hẹp xung quanh tuyến thượng thận.
Các bác sĩ phẫu thuật có thể điều khiển thao tác tách các mô và mạch có kiểm soát vô song, điều này rất cần thiết cho thao tác cắt bỏ khối u tỉ mỉ, bảo tồn vỏ thượng thận. Sự hỗ trợ của hệ thống robot Da Vinci XI đã tạo điều kiện đặc biệt thuận lợi khi giải phẫu các khối u ở các vị trí phức tạp, kiểm soát chảy máu từ các mạch nhỏ.
Hệ thống robot Da Vinci XI còn giúp lọc ra run tay tự nhiên của bác sĩ phẫu thuật. Điều này cung cấp trường vận hành ổn định, tăng cường độ chính xác trong quá trình mổ xẻ tinh tế, ngăn ngừa tổn thương mô tuyến thượng thận được bảo tồn hoặc các cơ quan xung quanh.
Robot Da Vinci XI có tích hợp với bảng điều khiển, cho phép tái định vị người bệnh trong quá trình phẫu thuật mà không cần thay đổi vị trí robot. Tính năng này có thể tối ưu hóa việc tiếp cận và tiếp xúc với tuyến thượng thận từ các góc độ khác nhau, tiếp cận khối u phức tạp hoặc nằm trong các khối u phức tạp, nằm sâu trong ổ bụng.
Công nghệ huỳnh quang của Firefly cho phép hình dung thời gian thực của các mạch và tưới máu mô bằng thuốc nhuộm indocyanine Green (ICG), có thể giúp phân định khối u từ mô tuyến thượng thận khỏe mạnh, đặc biệt là trong các trường hợp các ung thư biểu mô tuyến (adenomas) nhỏ hoặc được xác định kém. Nó cũng có thể đánh giá lưu lượng máu đến mô tuyến thượng thận còn lại sau khi cắt bỏ, đảm bảo đủ mạch máu của tuyến thượng thận còn lại.
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận có hỗ trợ robot Da Vinci XI so với phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận bán phần thông thường mặc dù cả 2 phương pháp này là xâm lấn tối thiểu, hỗ trợ robot có thể mang lại lợi ích riêng biệt cho phẫu thuật khi tăng cường độ chính xác khi bóc tách, cắt bỏ khối u và ngăn ngừa suy tuyến thượng thận, đặc biệt là ở những người mắc các hội chứng di truyền cần phải cắt bán phần tuyến thượng thận 2 bên. Sự khéo léo và hỗ trợ trực quan vượt trội trong việc đạt được kiểm soát chảy máu từ tuyến thượng thận có mạch máu cao và vết cắt.
Đối với các khối u phức tạp do kích thước, vị trí của chúng (ví dụ: gần các mạch chính như tĩnh mạch chủ) hoặc nếu người bệnh bị thừa cân, béo phì (có BMI cao) hoặc từng phẫu thuật bụng trước đó (dẫn đến kết dính, mô xơ sẹo), hệ thống cơ động của robot có thể làm cho quá trình mổ tinh tế hơn và hiệu quả hơn. Một số nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận bằng robot nói chung, bao gồm cắt bán phần, có thể dẫn đến thời gian nằm viện ngắn hơn và giảm mất máu trong phẫu thuật so với nội soi thông thường.
HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
Trên đây là những chia sẻ từ tiến sĩ, bác sĩ Lê Phúc Liên về phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận cũng như công nghệ phẫu thuật nội soi cắt bán phần tuyến thượng thận bằng robot Da Vinci XI tại BVĐK Tâm Anh.
