Phương pháp gây mê phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não

Kỹ thuật gây mê phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não đóng vai trò quan trọng, góp phần thực hiện ca mổ thành công. Vậy, quy trình gây mê bệnh nhân chấn thương sọ não như thế nào? Có rủi ro gì không?

Gây mê phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não nhằm mục đích gì?

Mục tiêu của gây mê phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não là hỗ trợ ca mổ diễn ra thuận lợi bằng cách làm cho người bệnh bất tỉnh và không cảm thấy đau. Gây mê còn giúp kiểm soát chặt chẽ tình trạng hô hấp – tuần hoàn, hạn chế tổn thương não thứ phát, duy trì hồi sức tốt trước các tình huống bất thường trong cuộc mổ như mất máu nhiều, phù não nặng… (1)

Các trường hợp chỉ định và chống chỉ định gây mê trong chấn thương sọ não

Dưới đây là một số trường hợp chỉ định và chống chỉ định trong kỹ thuật gây mê chấn thương sọ não, (thông tin mang tính tham khảo, tùy vào từng ca bệnh, bác sĩ có thể cân nhắc đưa ra chỉ định phù hợp):

1. Chỉ định

Gây mê thường được chỉ định khi người bệnh chấn thương sọ não cần can thiệp phẫu thuật:

• Tụ máu dưới màng cứng (Subdural Hematoma – SDH): Khối máu tụ nằm giữa màng cứng và vỏ não, thường do rách các tĩnh mạch cầu nối. Với SDH cấp tính, phẫu thuật mở sọ giải áp cần thực hiện ngay trong “thời điểm vàng”. Với SDH bán cấp hoặc mạn tính, có thể dẫn lưu bằng phương pháp khoan lỗ sọ.
• Tụ máu ngoài màng cứng (Epidural Hematoma – EDH): Thường do rách động mạch màng não giữa hoặc tĩnh mạch vỏ não, đôi khi kèm dập nhu mô. Phẫu thuật được chỉ định để lấy máu tụ và giảm áp lực nội sọ.
• Lún sọ hoặc lõm sọ: Xương sọ bị ấn lõm vào nhu mô não, cần phẫu thuật nâng và tái tạo để bảo vệ não kịp thời, ngăn ngừa tổn thương lan rộng.
• Chấn thương sọ hở: Khi hộp sọ tiếp xúc với môi trường bên ngoài, nguy cơ nhiễm trùng là rất cao. Phẫu thuật được thực hiện để loại bỏ dị vật, cắt lọc mô hoại tử hoặc phục hồi màng cứng.
• Dập não và máu tụ nhu mô não: Đây là tổn thương nhu mô kèm xuất huyết, thường xảy ra ở thùy thái dương hoặc trán. Khi khối máu tụ lớn hoặc gây hiệu ứng khối (mass effect), bác sĩ có thể tiến hành phẫu thuật mở sọ để giải áp và loại bỏ khối máu tụ.

2. Chống chỉ định

• Người bệnh, người nhà không đồng ý: Mọi ca phẫu thuật đều cần sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà.
• Bệnh viện chưa có chuyên môn và đầy đủ trang thiết bị chuyên dụng: Phẫu thuật thần kinh, sọ não phải được thực hiện ở bệnh viện có đầy đủ trang thiết bị và phương tiện chuyên dụng. Việc thiếu trang thiết bị có thể dẫn đến tai biến hoặc thất bại trong quá trình phẫu thuật và hồi sức. Phẫu thuật thần kinh cũng đòi hỏi bác sĩ có chuyên môn về lĩnh vực này, thành thạo các kỹ thuật vi phẫu và khả năng điều chỉnh kịp thời trong các tình huống phức tạp…

Xem thêm: Mổ não thức tỉnh là gì? Quy trình, chỉ định và rủi ro có thể gặp

Tham khảo quy trình gây mê trong phẫu thuật chấn thương sọ não

Tùy vào từng trường hợp, quy trình gây mê có thể khác nhau. Nhưng nhìn chung, các bước cơ bản được tiến hành trong quá trình gây mê phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não gồm (thông tin mang tính tham khảo):

1. Tiền mê

• Chấn thương sọ não nặng: Trong trường hợp nặng, tiền mê không được khuyến cáo do tiềm ẩn nguy cơ gây suy hô hấp cấp; khởi mê đặt nội khí quản là phương pháp được ưu tiên thực hiện để kiểm soát đường thở.
• Chấn thương sọ não nhẹ: Ở mức độ nhẹ, bác sĩ có thể áp dụng tiền mê an thần với liều lượng thích hợp. Đường thở và hô hấp cần được theo dõi liên tục trong quá trình chờ khởi mê toàn thân.
• Chấn thương sọ não kèm kích động: Khi người bệnh ở trạng thái kích động, tiền mê gần như không mang lại hiệu quả. Trong tình huống này, cần thực hiện khởi mê đặt nội khí quản ngay.

2. Gây tê tại chỗ

Gây tê tại chỗ thường được chỉ định trong những trường hợp chấn thương sọ não đáp ứng các điều kiện sau:

• Tổn thương đơn giản, mạn tính: Chẳng hạn như máu tụ dưới màng cứng mạn tính không gây phù não cấp hoặc lún sọ/lõm sọ đơn giản.
• Người bệnh hợp tác tốt, tỉnh táo, không kích động.
• Được bác sĩ phẫu thuật chỉ định và đồng ý thực hiện. (2)

3. Gây mê đặt nội khí quản

Hầu hết các trường hợp phẫu thuật chấn thương sọ não đều cần gây mê toàn thân kèm đặt nội khí quản.

3.1. Khởi mê

Trong quá trình đặt nội khí quản, đầu và cổ phải được giữ thẳng theo trục. Nếu nghi ngờ có kèm chấn thương cột sống cổ, cần tối thiểu 2 người hỗ trợ: một người giữ đầu, một người giữ vai.

Người bệnh cần được đánh giá tình trạng dạ dày để hạn chế nguy cơ trào ngược trong quá trình khởi mê và đặt nội khí quản nhanh, đặc biệt ở các trường hợp chấn thương nặng. Các thuốc khởi mê có tác dụng ức chế hoạt động thần kinh trung ương cần được lựa chọn thận trọng, ưu tiên dùng cho người bệnh có huyết động ổn định do một số loại có thể gây hạ huyết áp. Những thuốc giúp duy trì huyết áp thường phù hợp hơn với người có chấn thương phức tạp kèm tụt huyết áp.

Trong quá trình khởi mê, kỹ thuật viên kiểm tra tình trạng của người bệnh liên tục để hạn chế nguy cơ thiếu oxy, hạ huyết áp, tăng huyết áp quá mức. Thông thường, sau khi đặt ống nội khí quản, huyết áp của người bệnh có thể tăng đột ngột kèm tăng áp lực nội sọ. Nguyên nhân chủ yếu là do người bệnh chưa ngủ sâu, cơ cổ và vai chưa thư giãn hoàn toàn, hoặc thao tác đặt ống diễn ra mạnh và kéo dài.

3.2. Duy trì mê

Sau khi đặt nội khí quản thành công, bác sĩ tiến hành duy trì mê bằng thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc hít. Có thể sử dụng thuốc sau khi tiến hành thông khí nhân tạo hoặc sau thời điểm hộp sọ được mở ra.

Trong quá trình phẫu thuật, cần bảo đảm người bệnh được giãn cơ đầy đủ, đồng thời bổ sung thuốc giảm đau và an thần nhằm tránh phản xạ ho, gồng người hoặc thở quá mạnh, gây ảnh hưởng đến thao tác mổ. Nếu phù não tiến triển đến mức nặng, người bệnh có thể gặp những biến chứng nguy hiểm.

Một số nguyên tắc cơ bản cần tuân thủ trong suốt quá trình duy trì mê gồm:

• Huyết động: Duy trì huyết áp như lúc ban đầu trước khi mở hộp sọ. Trong mổ, huyết áp giảm từ từ thường do thiếu máu tuần hoàn; giảm đột ngột có thể do tắc mạch khí hoặc tổn thương xoang, tĩnh mạch não.
• Thông khí: Ở trạng thái bình thường, thể tích khí lưu thông trong khoảng 8 – 10 ml/kg, tần số 12 – 14 lần/phút, duy trì CO₂ cuối kỳ thở ~35 mmHg, SpO₂ ≥ 95%.
• Hạn chế phù não trong phẫu thuật: Dùng Mannitol 20% liều 0,5 – 1 g/kg, truyền 20 – 30 phút trước khi mở sọ. Chỉ áp dụng khi chấn thương đi kèm phù não nặng và diện rộng.

3.3. Ứng phó duy trì mê

• Tình trạng mất máu: Rất khó để tiên lượng trước tình trạng mất máu trong mổ, do máu thường thấm ra khu vực xung quanh vùng mổ. Đa số ca phẫu thuật lấy khối máu tụ đều cần mở hộp sọ, vì thế thường phải chuẩn bị truyền máu. Nếu có nguy cơ tổn thương vùng xoang, bác sĩ thường chuẩn bị tối thiểu hai đường truyền: một để truyền máu, một để bù dịch kịp thời.
• Tắc mạch do khí: Biến chứng này thường gặp khi có tổn thương tĩnh mạch lớn hoặc chảy máu quá nhiều. Bác sĩ theo dõi nồng độ CO₂ cuối khi thở ra để phát hiện sớm tình trạng tắc mạch do khí. Khi phát hiện, bác sĩ tiến hành bịt chỗ chảy máu, đặt đầu thấp, bù máu nhanh, điều chỉnh máy thở, tăng oxy lên 100% và sẵn sàng trợ tim nếu huyết áp người bệnh tụt mạnh.
• Phù não tăng lên: Phù não có thể làm tụt huyết áp, thiếu oxy hoặc khiến người bệnh bất chợt tỉnh dậy, cảm thấy đau trong lúc mổ. Khi xuất hiện các dấu hiệu này, bác sĩ có thể áp dụng các biện pháp điều chỉnh bằng thuốc lợi tiểu, thuốc thẩm thấu, thuốc an thần – giảm đau, hỗ trợ giãn cơ và đặt người bệnh ở tư thế đầu cao. Trong một số trường hợp nặng, não có thể bị phù trước mổ hoặc phù nhanh sau khi mở hộp sọ (não lồi ra như nấm). Khi đó, phẫu thuật viên có thể phải can thiệp khẩn cấp bằng các biện pháp như hút bỏ phần tập trung mô não dập, loại bỏ thuỳ não, bỏ xương, đóng vết mổ, tùy thuộc vào tình trạng của mỗi người bệnh.
• Thoát mê: Người bệnh chấn thương sọ não nặng (GCS < 9) phải được duy trì an thần và thở máy tối thiểu 72 giờ sau mổ, do phù não thường dễ tiến triển và trở nặng trong giai đoạn này. Việc không thở máy và rút ống nội khí quản trong 24 giờ đầu thường chỉ được áp dụng với những người bệnh đáp ứng các điều kiện sau:
  • Không có rối loạn hô hấp hay tuần hoàn trước mổ.
  • GCS sau mổ ≥ 9, không kích động.
  • Trọng lượng toàn thân, trọng lượng não không tăng lên sau phẫu thuật.
  • Không có chấn thương đi kèm nghiêm trọng (như chấn thương hàm mặt, cột sống liệt, ngực, bụng).
  • Đã thở máy sau mổ tối thiểu 3 giờ với chấn thương sọ não nhẹ, hoặc 6 giờ với chấn thương trung bình, không dùng thuốc giảm đau nhóm morphin, thuốc an thần hay thuốc giãn cơ.

Sau khi rút ống nội khí quản, người bệnh cần được tiếp tục theo dõi tại phòng hồi sức để kịp thời phát hiện sớm các rối loạn hô hấp – tuần hoàn. Không nên lạm dụng thuốc giảm đau trong giai đoạn này do có nguy cơ gây ức chế hô hấp. Nếu người bệnh gặp dấu hiệu khó thở hoặc gắng sức khi thở, ống nội khí quản phải được đặt lại ngay, dù chỉ số SpO₂ có thể chưa sụt giảm.

3.4. Hồi sức sau phẫu thuật

• Giảm áp lực lên não.
• Đảm bảo tưới máu não tốt để não nhận đủ oxy và dưỡng chất cho giai đoạn hồi phục.
• Ngăn ngừa nhiễm trùng.
• Cung cấp đủ dưỡng chất để cơ thể nhanh chóng phục hồi.

Nguy cơ gặp biến chứng hay rủi ro sau gây mê phẫu thuật chấn thương sọ não

Biến chứng sau gây mê phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não ít gặp, nhưng vẫn có thể xảy ra. Nguy cơ xảy ra biến chứng phụ thuộc vào tuổi tác, tình trạng sức khỏe, loại thuốc đang dùng và cách cơ thể đáp ứng với kỹ thuật gây mê…

1. Yếu tố chủ quan

• Tuổi tác: Người lớn tuổi thường phục hồi chậm hơn sau phẫu thuật so với người trẻ.
• Tình trạng sức khỏe: Ở người mắc bệnh tim, bệnh mạch máu, bệnh thần kinh, béo phì hoặc hút thuốc lá,… cơ thể thường mệt mỏi hơn và phục hồi chậm hơn sau gây mê.

2. Yếu tố khách quan

• Độ phức tạp của phẫu thuật: Ca mổ càng dài, thuốc mê phải duy trì càng lâu, nguy cơ gặp biến chứng cũng càng cao.
• Tình trạng cấp cứu: Khi người bệnh trong tình trạng khẩn cấp, quy trình mổ thường phải tiến hành nhanh, dễ xuất hiện các diễn biến bất ngờ.

3. Biến chứng

• Gây tê tại chỗ: Thường ít biến chứng hơn. Tuy nhiên, nếu dùng quá liều, thuốc tê có thể đi vào máu, ảnh hưởng tới hoạt động hô hấp, nhịp tim và huyết áp.
• Gây mê nội khí quản: Dễ xảy ra biến chứng hơn. Khi đặt hoặc rút ống thở, người bệnh có thể gặp phải tình trạng ho, sặc, co cơ thanh quản. Thủ thuật gây mê nội khí quản có thể gây tăng huyết áp, nhịp tim, gãy răng, dập môi, đau họng, khàn tiếng hoặc phù thanh quản.

4. Một số nguy cơ khác

• Chảy máu, phù não, nhiễm trùng vết mổ
• Động kinh, yếu liệt chi
• Thay đổi huyết áp và nhịp tim
• Lên cơn đau tim hoặc đột quỵ đột ngột…

Mặc dù không thể loại trừ hoàn toàn các biến chứng trong quá trình gây mê và phẫu thuật chấn thương sọ não, các bác sĩ luôn theo dõi sát sao người bệnh và thực hiện các biện pháp dự phòng chặt chẽ nhằm đảm bảo an toàn tối đa.

Tóm lại, gây mê phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não là bước quan trọng để góp phần giúp tối ưu tính hiệu quả, an toàn cho ca mổ. Gây mê giúp hạn chế tổn thương thứ phát, duy trì hoạt động hô hấp – tuần hoàn của người bệnh ổn định trước các tình huống bất ngờ có thể xảy ra trong ca mổ như mất máu nhiều, phù não nặng…