Hướng dẫn thanh toán bảo hiểm

Bảo hiểm là hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp bảo hiểm nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoảng trợ cấp này do một tổ chức chi trả. Tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù thiệt hại theo các phương pháp của thống kê.

Có 2 hình thức bảo hiểm:

  • Bảo hiểm bắt buộc: là loại bảo hiểm do pháp luật quy định về điều kiện bảo hiểm, mức phí bảo hiểm, số tiền bảo hiểm tối thiểu mà tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ thực hiện.
  • Bảo hiểm tự nguyện: là loại hình bảo hiểm mà người tham gia được quyền lựa chọn công ty bảo hiểm, sản phẩm bảo hiểm, mức phí và quyền lợi bảo hiểm.

Các hình thức bồi thường

  • Chi trả trực tiếp qua trung gian (bệnh viện, phòng khám): Là hình thức các công ty bảo hiểm sức khỏe tư nhân có ký kết thanh toán trực tiếp một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho khách hàng khám và điều trị tại bệnh viện, phòng khám.
  • Chi trả trực tiếp cho khách hàng: Là hình thức khách hàng tự thanh toán các chi phí dịch vụ y tế và tập hợp hồ sơ gửi công ty bảo hiểm để yêu cầu bồi thường quyền lợi.

Thông tin cung cấp

Người bệnh cần cung cấp các thông tin sau để được thanh toán bảo hiểm:

1. Qua điện thoại

  • Thông tin khách hàng: Họ & Tên, Ngày tháng năm sinh (D.O.B), số thẻ bảo hiểm…
  • Chẩn đoán bệnh, kết quả các xét nghiệm, cận lâm sàng (bình thường & bất thường)
  • Chi phí dịch vụ, chi phí thuốc

2. Qua e-mail

  • Thẻ bảo hiểm & giấy tờ tùy thân
  • Bản scan: kết quả xét nghiệm & cận lâm sàng; toa thuốc, bảng kê chi phí 

*Ghi chú: Những lưu ý để công ty bảo hiểm bảo lãnh nhanh chóng

3. Hồ sơ gửi công ty bảo hiểm

  • BH
  • Thẻ bảo hiểm & CMND/CCCD/Hộ chiếu/Giấy khai sinh (trẻ em dưới 16 tuổi)
  • Biểu mẫu “Yêu cầu bồi thường”
  • Tổng kết bệnh án
  • Toa thuốc, chỉ định & kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng
  • Bảng kê ghi nhận chi phí bảo hiểm, bảng kê chi phí thuốc
  • Hóa đơn
  • Bảng tường trình tai nạn (nếu có)

Quy trình bảo lãnh

Bước 1: Tiếp nhận

  • Khách hàng có thẻ bảo hiểm và yêu cầu được bảo hiểm thanh toán trực tiếp.
  • Nhân viên yêu cầu khách hàng xuất trình thẻ bảo hiểm & CMND/CCCD/Hộ chiếu/Giấy khai sinh.

Bước 2: Kiểm tra thông tin

Dựa vào danh sách các công ty có hợp đồng chi trả trực tiếp:

  • Có: Scan lại thẻ bảo hiểm & giấy tờ tùy thân, cho khách hàng ký giấy yêu cầu bồi thường.
  • Không: Thông báo khách hàng tự bảo lãnh và cung cấp đầy đủ hồ sơ cho khách hàng.

Bước 3: Tiến hành thăm khám

  • Tiến hành đăng ký khám bệnh cho khách hàng. Khách hàng phải tạm ứng/thanh toán tất cả các chi phí khám bệnh, xét nghiệm & cận lâm sàng trước khi thực hiện dịch vụ.

Bước 4: Liên hệ bảo lãnh

  • Sau khi khách hàng kết thúc thăm khám và có toa thuốc (hoặc không), liên hệ công ty bảo hiểm yêu cầu bồi thường. 

Bước 5: Hoàn tất bảo lãnh

  • Thông báo cho khách hàng chi phí được bảo lãnh và chi phí bị từ chối (nếu có); cho khách hàng ký đầy đủ chứng từ và hoàn tiền cho khách hàng.
  • Tập hợp hồ sơ gửi công ty bảo hiểm thu hồi công nợ.

Lưu ý: Những trường hợp sau đây không được thanh toán bảo hiểm

  • Vi phạm nghiêm trọng pháp luật, nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội, vi phạm nghiêm trọng luật lệ an toàn giao thông.
  • Sử dụng hoặc bị ảnh hưởng của rượu bia, ma tuý hay các chất kích thích tương tự và việc ảnh hưởng này là nguyên nhân trực tiếp gây ra tai nạn.
  • Điều trị y tế hay sử dụng các loại dược phẩm, thuốc mà không theo sự hướng dẫn của bác sĩ.
  • Khám sức khỏe định kỳ, khám và xét nghiệm phụ khoa, tiêm ngừa, dùng thuốc có tính chất phòng ngừa.
  • Nằm viện cho mục đích kiểm tra sức khỏe hoặc giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh.
  • Nằm viện hoặc phẫu thuật các bệnh bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu được bảo hiểm.
  • Nằm viện hoặc phẫu thuật theo yêu cầu không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định.
  • Điều trị thẩm mỹ, tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân tay giả, mắt và răng.
  • Phẫu thuật phục hồi thị giác, kiểm tra thị lực bình thường.
  • Khám thai sản định kỳ; các biện pháp kế hoạch hóa, chữa trị vô sinh.
  • Các sản phẩm vitamin, thuốc bổ, thực phẩm chức năng.
  • Chi phí suất ăn, phòng bao giường, phòng VIP, chi phí yêu cầu của người bệnh, người nhà…
  • Các chi phí khám, xét nghiệm liên quan đến tầm soát bệnh.
  • Các chi phí khám không có chẩn đoán bệnh và hướng điều trị bệnh.
  • Bệnh thần kinh, tâm lý, bệnh giang mai, bệnh lậu, AIDS và các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, lao và bệnh nghề nghiệp.