Bệnh tim mạch được xem là “kẻ giết người thầm lặng”, số ca mắc bệnh, nhất là mạch vành ngày càng tăng, theo Phó giáo sư Nguyễn Thị Bạch Yến.
Thông tin được Thầy thuốc nhân dân, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ Nguyễn Thị Bạch Yến – Trưởng khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa Tâm Anh Hà Nội chia sẻ trong buổi tọa đàm “Bệnh mạch vành và bệnh lý tim mạch” diễn ra trên VnExpress ngày 7/4. Chương trình còn có sự tham gia của Phó giáo sư, Tiến sĩ, bác sĩ Phạm Nguyễn Vinh, Giám đốc Trung tâm Tim mạch và bác sĩ Nguyễn Minh Trí Viên – Cố vấn phẫu thuật tim, đến từ Bệnh viện đa khoa Tâm Anh TP HCM.
Phó giáo sư Nguyễn Thị Bạch Yến cho biết, bệnh tim mạch thuộc nhóm bệnh không lây nhiễm có tỷ lệ tử vong cao nhất hiện nay. Ước tính mỗi năm có khoảng 17,9 triệu người trên toàn thế giới tử vong do các bệnh lý tim mạch, trong đó, 85% do nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
Bệnh lý tim mạch khá đa dạng, liên quan đến xơ vữa động mạch như bệnh động mạch vành tim, nhồi máu cơ tim; Bệnh động mạch vành não như tai biến mạch máu não gồm đột quỵ não do tắc mạch hoặc xuất huyết não. Ngoài ra, còn các bệnh lý khác về tim mạch như các bệnh động mạch ngoại biên gây hạn chế vận động.
Hiện số người mắc bệnh tim mạch, đứng đầu là bệnh mạch vành, tăng mạnh trong thời gian qua. Trong các bệnh lý tim mạch, có khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh mạch vành. Theo Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh, có 4 yếu tố chính gây xơ vữa động mạch, động mạch vành gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường và hút thuốc lá. Đặc biệt, nếu trong gia đình có bố mắc bệnh này và tử vong khi dưới 55 tuổi và người mẹ dưới 65 tuổi thì con có nguy cơ mắc bệnh càng cao.
“Năm 1970, tại bệnh viện tôi làm việc, trong khoa tim mạch chỉ 1-2 người bị mạch vành. Đến nay, khi đến bất kỳ khoa tim mạch ở bệnh viện nào cũng có khoảng 50% người mắc bệnh này”, Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh cho biết.
Bệnh mạch vành xảy ra do tình trạng xơ vữa, hình thành khi còn trẻ (khoảng 30 tuổi). Nếu không phát hiện và điều trị sớm, mảng xơ vữa lớn dần gây hẹp lòng động mạch vành, nếu mức độ hẹp 50-70% trở lên có thể khiến bệnh nhân đau ngực khi gắng sức.
Dấu hiệu bệnh mạch vành rất đa dạng, điển hình là tình trạng đau xương ức khi gắng sức nhưng có trường hợp chỉ đau bên phải, có người đau bên trái, có người đau ở gần dạ dày. Vì vậy, người bệnh cần thực hiện thêm các kiểm tra cận lâm sàng như siêu âm tim, điện tâm đồ gắng sức, chụp MSCT mạch vành có cản quang… để chẩn đoán bệnh chuẩn xác hơn.
Trong các bệnh lý tim mạch, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh có xu hướng tăng lên thời gian qua, một phần nguyên nhân do tuổi sinh đẻ ngày càng cao, tăng nguy cơ bất thường về di truyền. Ngoài ra, các yếu tố khác như môi trường, stress, ô nhiễm… cũng khiến bệnh tim bẩm sinh tăng.
Việc điều trị sớm bệnh tim bẩm sinh sẽ ít để lại hậu quả nặng nề, không chỉ ở tim mà còn ở các cơ quan bơm máu tới như phổi, gan, thận, thậm chí là sự phát triển về thể chất, trí tuệ của trẻ. Trước đây, có những khó khăn về kỹ thuật như phẫu thuật cho những trẻ cân nặng thấp có nguy cơ cao hơn, bác sĩ phải cân nhắc giữa yếu tố lợi và hại. Ngày nay, với kỹ thuật và sự hiểu biết về tuần hoàn của cơ thể, phẫu thuật càng sớm càng hiệu quả.
Theo bác sĩ Nguyễn Minh Trí Viên, khoảng năm 1992-1993, trẻ phải đạt 15-20 kg trở lên mới đủ tiêu chuẩn mổ tim. Nhưng hiện tại, các bác sĩ Việt Nam đã có thể mổ tim sơ sinh, thậm chí có thể thực hiện ở trẻ sinh non tháng chỉ 1,5-2 kg. Trong trường hợp bệnh đơn giản sẽ được theo dõi để phẫu thuật vào thời điểm phù hợp như sáu tháng, một năm, ba tuổi, năm tuổi. Những trường hợp phức tạp phải mổ nhiều giai đoạn (giai đoạn 1, 2, 3) và cần tính toán thời điểm thích hợp. Phẫu thuật tim cần cá nhân hóa từng đối tượng để phù hợp về mọi mặt.
Theo các chuyên gia, tuổi càng tăng thì dễ mắc bệnh tim mạch. Nam giới dễ mắc bệnh hơn nữ giới. Tuy nhiên, phụ nữ mãn kinh và tiền mãn kinh cũng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Những đối tượng này nên theo dõi chặt chẽ biểu hiện của cơ thể, tầm soát định kỳ để phát hiện và điều trị sớm. Nhịp tim của người bình thường dao động từ 60-100 chu kỳ một phút; nếu nhịp tim 60 là chậm, trên 100 là nhanh.
Tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, khi tầm soát bệnh tim mạch, bên cạnh việc hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, bệnh nhân có thể được chỉ định các kiểm tra cận lâm sàng cơ bản như: đo điện tâm đồ, ghi điện tim liên tục 24 giờ đến 14 ngày để phát hiện các rối loạn nhịp bất thường; siêu âm tim đánh giá cấu trúc của van tim, bất thường chức năng tim; siêu âm mạch máu khảo sát xơ vữa mạch máu; nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn hay chụp MSCT mạch vành kiểm tra bất thường mạch vành; siêu âm động mạch chủ – thận và các xét nghiệm máu đánh giá chức năng gan, thận, chức năng tuyến giáp,… để tìm nguyên nhân tăng huyết áp (nếu có), đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim…
“Những phương tiện tầm soát bệnh mạch vành kể trên ở Việt Nam không hề thua kém thế giới”, Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh nói.
Bệnh lý tim mạch do xơ vữa gia tăng ở cả người trẻ, có người ngoài 30 tuổi đã mắc bệnh. Ngoài yếu tố gia đình, tình trạng xơ vữa còn có liên quan đến thói quen, lối sống không khoa học như hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia, ít hoạt động thể lực, không tập thể dục thể thao. Bệnh dễ xảy ra với người tăng huyết áp, tiểu đường, những người trước đây có tiền sử bị tim mạch như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim rất dễ bị tái phát.
“Một điều may mắn là những bệnh này có thể phòng ngừa. Khi phát hiện, tầm soát sớm thì có thể chữa trị, ngăn ngừa các biến chứng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, tính mạng. Mỗi người cần chủ động tầm soát sức khỏe, khi phát hiện bệnh thì tích cực điều trị”, Phó giáo sư Nguyễn Thị Bạch Yến nhấn mạnh.
Các chuyên gia cũng chỉ ra, để phòng bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch, mỗi người nên xây dựng lối sống lành mạnh, tập thể dục, hạn chế bia rượu, tránh xa thuốc lá, không dùng thuốc lắc vì gây nhồi máu cơ tim. Đặc biệt, cần kiểm soát cân nặng, ngăn béo phì vì dẫn đến tiểu đường, gây bệnh mạch vành.
“Phòng ngừa bệnh mạch vành trong chính tầm tay chúng ta chứ không phải thầy thuốc. Bệnh nhân sau phẫu thuật hay điều trị cũng cần hợp tác với bác sĩ và tránh xa các yếu tố nguy cơ để đạt hiệu quả điều trị, duy trì chất lượng cuộc sống”, Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh nói.
Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh (giữa); bác sĩ Nguyễn Minh Trí Viên (trái) giải đáp các thắc mắc cho độc giả về các bệnh lý tim mạch.
Minh Tú – Ngọc An
Buổi tọa đàm “Bệnh mạch vành và bệnh tim mạch” khép lại Tuần tư vấn bệnh tim mạch diễn ra từ ngày 1/4 đến 7/4 trên VnExpress. Suốt một tuần qua, các chuyên gia tim mạch hàng đầu đến từ Hệ thống Bệnh viện đa khoa Tâm Anh đã giải đáp gần 1.000 câu hỏi, thắc mắc của độc giả về bệnh mạch vành, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, hở van tim, phẫu thuật tim, cùng các bệnh lý tim mạch khác… Để tham khảo phần trả lời chi tiết của các bác sĩ tại buổi tọa đàm, xem tại đây.
Quy tụ đội ngũ chuyên gia đầu ngành, bác sĩ giàu kinh nghiệm như PGS.TS.BS Phạm Nguyễn Vinh, PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bạch Yến, BS Nguyễn Minh Trí Viên, TS.BS Trần Văn Hùng, TS.BS Nguyễn Anh Dũng, BS.CKII Huỳnh Ngọc Long, BSCKI Vũ Năng Phúc, TS.BS Nguyễn Thị Duyên, ThS.BS Huỳnh Thanh Kiều, BS Nguyễn Đức Hưng, BS Nguyễn Phạm Thùy Linh, BS.CKI Phạm Thục Minh Thủy, ThS.BS Huỳnh Khiêm Huy, BS.CKII Võ Ngọc Cẩm, ThS.BS Nguyễn Khiêm Thao, BS.CKI Hoàng Thị Bình, ThS.BS Nguyễn Quốc Khánh…; cùng trang thiết bị hiện đại, Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh mang đến dịch vụ tầm soát, chẩn đoán và điều trị hiệu quả các bệnh lý tim mạch cho mọi đối tượng, từ phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ đến người trưởng thành, người cao tuổi…
Liên hệ ngay để được tư vấn và đặt lịch khám với các chuyên gia tim mạch hàng đầu của Hệ thống bệnh viện đa khoa Tâm Anh:
Bác sĩ tư vấn cách tầm soát, điều trị bệnh tim mạch
– Tôi năm nay 33 tuổi, nghề nghiệp làm văn phòng. Tôi không hút thuốc lá, chỉ uống rượu bia khi tiếp khách nhưng tần suất không nhiều. Tôi bị triệu chứng đau tức ngực khoảng 5 năm. Thời gian gần đây, triệu chứng đau tức ngực (vị trí đau ở quanh khu vực chính giữa ngực và gần phía tim) xảy ra với tần suất nhiều hơn so với trước.
Những cơn đau ban đầu thì nhói trong khoảng thời gian ngắn, nhưng gần đây, cơn đau ê ẩm và kéo dài, khiến tôi thấy khó thở. Có những lúc tôi cảm nhận tim mình như đang bị vật gì đè vào ảnh hưởng đến việc co bóp cơ tim và lưu thông máu. Thời gian diễn ra cơn đau khoảng 5 đến 10 phút. Xin hỏi bác sĩ triệu chứng của tôi có phải là dấu hiệu của bệnh mạch vành hay bệnh tim mạch nào khác không? Mong bác sĩ cho lời khuyên tôi cần thăm khám, điều trị như thế nào? Trân trọng cảm ơn bác sĩ. (Nguyễn Tiến Long, 33 tuổi, Hà Nội)
– Phó giáo sư Nguyễn Thị Bạch Yến: Đau ngực có rất nhiều nguyên nhân bao gồm bệnh lý thành ngực (da, cơ xương), bệnh lý thần kinh (thần kinh liên sườn), bệnh lý nguy hiểm về mạch vành, ngoài ra còn có bệnh phổi, dạ dày, thực quản cũng gây đau ngực.
Bệnh lý mạch vành là bệnh lý xảy ra do tình trạng xơ vữa, hình thành từ khi còn trẻ khoảng 30 tuổi và từ từ mảng xơ vữa lớn dần nếu không quan tâm, điều trị. Nếu mảng xơ vữa lớn dần gây hẹp lòng động mạch vành khoảng 50-70% trở lên có thể làm bệnh nhân đau ngực khi gắng sức. Bởi khi gắng sức, nhu cầu oxy cho cơ tim tăng lên nhưng mạch vành không giãn ra được do bị hẹp và dẫn đến thiếu máu cơ tim, triệu chứng gây đau ngực. Lúc đầu đau khi gắng sức nhiều, dần dần hẹp nhiều thì khi gắng sức nhẹ sẽ gây đau ngực. Cơn đau ban đầu ngắn, khi nghỉ ngơi sẽ hết, nếu hoạt động nặng sẽ đau ngực trở lại. Một trong những đặc điểm quan trọng của bệnh mạch vành là đau khi gắng sức.
Đặc điểm điển hình của bệnh mạch vành thường đau sau xương ức, ngoài ra, còn có bệnh lý dạ dày thực quản cũng có thể gây đau nóng rát sau xương ức. Tuy nhiên, đau do trào ngược dạ dày, thực quản có một đặc điểm là hay đau về đêm. Bạn không mô tả rõ đau có đau gắng sức hay không, đau nhiều ban đêm hay ngày. Bệnh mạch vành có liên quan đến nhiều yếu tố. Tuy bạn còn trẻ, nhưng có các yếu tố kèm theo thừa cân, béo phì, tăng huyết áp, trong gia đình có người bị bệnh lý tim mạch. Nếu cơn đau như vậy nhưng có xu hướng tăng lên, bạn nên đi khám để các bác sĩ kiểm tra đầy đủ xem đau ngực do nguyên nhân nào.
– Tôi đo điện tâm đồ cho kết quả thiếu máu tim nhưng siêu âm tim lại bình thường. Tôi đang điều trị tại khoa tâm thần kinh “rối loạn lo âu”. Tôi hay dễ mệt, mệt nhiều. Nhiều khi lấy hơi thở khá khó khăn, nhất là buổi chiều, chỉ nói một hai câu cũng mệt, hoặc khi làm gì vội vàng thì rất mệt. Tôi chỉ sợ mệt quá thở không nổi dẫn đến ngừng tim.
Mong bác sĩ vui lòng tư vấn triệu chứng của tôi có phải là bệnh tim không? Tôi có bị tắc nghẽn mạch chỗ nào ảnh hưởng đến tim và mạch vành không? Tôi bị dị ứng hải sản không chụp CT mạch vành có cản quang được. Ở Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh có cách nào khác để chẩn đoán bệnh mạch vành không? Cảm ơn bác sĩ. (Trần Thảo Điệp, 42 tuổi, TP HCM)
– Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh: Triệu chứng của bạn chưa chắc là bệnh mạch vành, khi có người đến thăm khám bệnh mạch vành, thông thường tôi sẽ hỏi các yếu tố nguy cơ như có tăng huyết áp không, hút thuốc lá nhiều hay không. Ví dụ người 25 tuổi, hút hai bao thuốc lá một ngày trong 5 năm thì nguy cơ mạch vành cao hơn người không hút thuốc lá. Tiếp đó, tôi sẽ hỏi có bị tiểu đường hay không, thử máu xem cholesterol và LDL có cao hay không.
Một yếu tố quan trọng khác cần phải hỏi là yếu tố gia đình, cha và mẹ có ai bị bệnh mạch vành sớm không, cha bị mạch vành sớm là dưới 55 tuổi còn mẹ dưới 65 tuổi. Những trường hợp như vậy mới nghi ngờ. Dấu hiệu bệnh mạch vành rất đa dạng, điển hình là đau xương ức khi gắng sức nhưng có phụ nữ lại chỉ đau bên phải, có người lại đau bên trái, có người đau ở gần dạ dày.
Vì vậy cần xét nghiệm cận lâm sàng để xác định bệnh mạch vành. Thông thường chúng tôi vừa siêu âm tim vừa truyền thuốc để tìm có rối loạn hay không, cho bệnh nhân chạy trên thảm lăn hoặc đạp xe để đo điện tâm đồ. Nhưng có những bệnh nhân không thực hiện được các biện pháp đó thì chụp khảo sát mạch vành MSCT. Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh có loại máy 768 lát cắt.
Bạn bị dị ứng hải sản nên không có nghĩa là không thể chụp có cản quang. Nếu có dị ứng, chúng tôi vẫn có cách giải dị ứng với thuốc cản quang nên nếu bị mạch vành vẫn can thiệp được. Bạn đừng quá lo lắng, cứ đến khám để phát hiện bệnh.
– Người thân của tôi vừa được phẫu thuật tim bắc cầu mạch vành, đang trong giai đoạn hồi sức. Tuy nhiên, theo lời của y tá, không thấy tay trái của bệnh nhân cử động, trong khi hai chân và tay phải cử động bình thường. Tôi xin hỏi những nguyên nhân nào làm yếu cơ tay hoặc liệt tay sau phẫu thuật? Xin cảm ơn bác sĩ. (Thuận An, Long An)
– Bác sĩ Nguyễn Minh Trí Viên: Qua câu hỏi của bạn, tôi không biết bệnh nhân có còn thở máy hay không. Nếu bệnh nhân còn thở máy thì có các đường truyền cố định chi để không bị rời ra ngoài khi bệnh nhân không tỉnh. Nếu bệnh nhân tỉnh, có thể thấy yếu hoặc liệt nửa cơ thể hoặc một chi nào đó.
Những kết luận này nên do bác sĩ có thẩm quyền – như bác sĩ trực tiếp điều trị – đưa ra. Lựa chọn thông tin cần tỉnh táo, đúng nguồn. Một số tin đồn ở những người không có trách nhiệm, hoặc thông tin ngoài luồng như trên mạng sẽ làm cho gia đình hoang mang, cuộc sống bị đảo lộn. Hoặc khi người nhà đi hỏi nhiều nơi, tạo áp lực lên đội ngũ bác sĩ, có thể khiến cho đội ngũ bác sĩ có quyết định không chính xác. Do đó, bạn nên hỏi thông tin chính xác và hỏi những người có trách nhiệm, như bác sĩ hồi sức điều trị, bác sĩ phẫu thuật viên trực tiếp điều trị. Bác sĩ điều trị có trách nhiệm trả lời câu hỏi của bệnh nhân với thái độ cầu thị, cởi mở. Tôi nghĩ không có bác sĩ nào từ chối trả lời cho bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân yếu một tay, tỷ lệ này cũng có trong phẫu thuật tim, phẫu thuật mạch vành nhưng tỷ lệ yếu không nhiều và khả năng hồi phục cao.
– Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh: Bệnh nhân Việt Nam thường có tâm lý sợ bác sĩ là không đúng, người nhà có thể hỏi ngay bác sĩ điều trị, không hỏi qua y tá hay người trung gian.
– Hơn 10 năm nay, mỗi lần đo huyết áp tại bệnh viện là huyết áp của tôi tăng 16-18/8-10 nhưng theo dõi thường xuyên sáng chiều ở nhà chỉ mức 12-13/7-8,5. Bác sĩ bảo tôi bị hội chứng áo choàng trắng. Xin bác sĩ giải thích thêm về bệnh này và tôi cần lưu ý gì trong ăn uống, sinh hoạt hàng ngày? Cám ơn bác sĩ. (Nguyễn Văn Khuân, 60 tuổi, TP Tân An).
– Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh: Hiện tượng này rất phổ biến, tôi thường khuyên các bác sĩ đừng dựa vào huyết áp đó mà cho thuốc mạnh ngay, hôm sau bệnh nhân ngồi dậy không nổi. Khi bệnh nhân đến môi trường lạ như bệnh viện, phòng mạch hoặc bất cứ bác sĩ nào, họ bị tăng huyết áp. Hiện nay, trong y khoa, để chẩn đoán tăng huyết áp nên dựa vào huyết áp đo tại nhà hoặc huyết áp 24 giờ. Huyết áp điện tử rất tốt, mọi người nên mua một cái để đo tại nhà, loại có băng tay sẽ chính xác và nên đo ở nhà sẽ đúng hơn.
Có trường hợp nguy hiểm hơn là huyết áp đo ở nhà cao nhưng tại bệnh viện không cao, gọi là tăng huyết áp bị che giấu, nhiều biến chứng hơn. Bệnh nhân tăng huyết áp nên giảm ăn muối, bớt thịt, mỡ và ăn chay với điều kiện không ăn đồ chiên. Thay đổi lối sống, tập thể dục, thay đổi ăn uống, không hút thuốc lá sẽ hạn chế được tình trạng tăng huyết áp.
– Mẹ em năm nay 56 tuổi. Trong lần đi khám sức khỏe tổng quát, kết quả điện tim cho thấy tim đập không đều. Cả nhà định đưa mẹ đi bệnh viện chuyên khoa để khám, mẹ bảo thấy khỏe mạnh bình thường, không mệt mỏi hay hồi hộp. Mong bác sĩ tư vấn mẹ em bị bệnh gì và cần khám thêm những gì để chẩn đoán bệnh? Gói tầm soát bệnh tim mạch tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh gồm những gì? Chi phí như thế nào? Cảm ơn bác sĩ. (Ngô Hoa, Hà Nội)
– Phó giáo sư Nguyễn Thị Bạch Yến: Nhịp tim của người bình thường thường đều đặn, nhịp tim ban đêm có thể chậm hơn ban ngày, dao động 60-100 lần một phút, lúc nghỉ ngơi dưới 60 nhịp chậm, trên 100 là nhanh. Nhịp không đều có thể có một số trường hợp như nhịp xoang không đều, nhịp tim không đều do bên cạnh nhịp chính thì có nhịp bất thường gọi là ngoại tâm thu (ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất), rung nhĩ gây nhịp không đều (trên lâm sàng gọi là loạn nhịp hoàn toàn).
Nhiều trường hợp bệnh nhân rất khó chịu, có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực, nhất là khi hoạt động. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có bất thường ngoại tâm thu hoặc rung nhĩ nhưng bản thân họ không cảm nhận được bất thường. Mẹ bạn nên đi khám sớm để đánh giá đầy đủ và phát hiện loạn nhịp gì, từ đó bác sĩ đưa ra cách điều trị phù hợp.
Tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, khi tầm soát bệnh tim mạch, đầu tiên, bác sĩ sẽ hỏi bệnh kỹ càng và thăm khám lâm sàng, sau đó, bệnh nhân được chỉ định các kiểm tra cơ bản ban đầu như điện tâm đồ, siêu âm tim. Điện tim giúp đánh giá nhịp tim đều hay không đều, bất thường về mặt điện học. Siêu âm tim đánh giá cấu trúc của van tim, chức năng tim có bất thường hay không. Bên cạnh đó, một số xét nghiệm được chỉ định về máu để đánh giá chức năng gan, thận, mỡ máu, đường máu – các yếu tố có liên quan đến bệnh lý tim mạch.
Trong một số trường hợp, mẹ bạn có loạn nhịp tim, bác sĩ sẽ cho đo máy holter điện tâm đồ. Máy có thể ghi được điện tim suốt 24h đồng hồ, có những loại máy có thể ghi trong 3 ngày, thậm chí 2 tuần để xem rối loạn nhịp gì. Trong những trường hợp cần thiết, nếu có bất thường về nghi ngờ xơ vữa mạch máu làm siêu âm đánh giá tình trạng mạch máu. Nếu nghi ngờ bất thường về mạch vành sẽ được chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức. Trường hợp bệnh nhân có thể chạy trên thảm sẽ là nghiệm pháp gắng sức với thảm trải. Nếu với người già, được đánh giá nghiệm pháp gắng sức với siêu âm tim để đánh giá bất thường. Nếu nghi ngờ tiếp, bác sĩ có thể chỉ định chụp động mạch vành để xem mạch vành có hẹp, tắc hay không. Chụp mạch vành là tiêu chuẩn “vàng”, chính xác nhất để đánh giá xem lồng ngực có thực sự bị hẹp, xơ vữa hay không.
– Mẹ tôi năm nay 76 tuổi, cách đây 5 năm bà đã đặt mạch vành một dây, gần đây bà bị đau lại, bệnh viện chẩn đoán phình động mạch 4 cm nhưng vì tuổi cao nên bệnh viện không phẫu thuật được. Xin bác sĩ tư vấn trường hợp mẹ tôi có phẫu thuật được không? Nếu không phẫu thuật thì phương pháp điều trị như thế nào? Mong bác sĩ cho lời khuyên để gia đình yên tâm. Cảm ơn bác sĩ. (Hà Nguyễn, TP HCM)
– Bác sĩ Nguyễn Minh Trí Viên: Câu hỏi này phải cần có sự kết hợp của nội, ngoại khoa, can thiệp mới có câu trả lời thỏa đáng. Bạn có dùng một số từ có thể chưa chính xác về chuyên môn, như “đặt mạch vành một dây”, tôi hiểu nôm na là mẹ bạn bị hẹp một nhánh động mạch vành và được đặt stent một nhánh động mạch vành. Hiện tại, mẹ bạn 76 tuổi, có phình động mạch 4 cm. Trước đây, đối với bệnh nhân trên 70 tuổi, vấn đề mổ cũng cần cân nhắc vì có nhiều vấn đề liên quan khác như miễn dịch, sức đề kháng, sức khỏe nói chung.
Đến nay, bác sĩ có thể chấp nhận mổ cho bệnh nhân 80 tuổi. Một số bệnh nhân trên 70 tuổi nhưng vẫn khỏe mạnh, có thể hoạt động, lao động bình thường, đóng góp cho xã hội, không có bệnh lý đi kèm nặng như suy thận, suy gan, ung thư thì bệnh tim mạch ở tuổi 80 vẫn có thể mổ được.
Phình động mạch chủ thông thường trên 50 mm, nhiều khả năng sẽ vỡ và tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như tốc độ tiến triển khối phình trong một năm, bóc tách hay không, có chèn vào động mạch để nuôi các tạng trong bụng hay không. Trước đây, phẫu thuật thay đoạn động mạch bị phình là biện pháp điều trị tiêu chuẩn. Hiện nay, khi có kỹ thuật và vật liệu trong thông tim can thiệp thì hầu như đất dụng võ của phẫu thuật của loại bệnh lý này càng thu hẹp.
Người ta có thể đặt ống stent graft vào đoạn động mạch chủ bụng chiếm ưu thế trong bệnh lý này. Khó khăn trong thủ thuật này là về chi phí, đắt hơn. Nếu thực hiện được thì thủ thuật đơn giản, thời gian nằm viện ngắn, xuất viện nhanh chóng. Tỷ lệ biến chứng thấp nhưng bệnh nhân mổ có thể gặp biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, nằm lâu trong bệnh viện (biến chứng khác như nhiễm trùng tiểu, loét). Đối với bệnh lý này, gia đình có đủ điều kiện đặt stent graft có thể cân nhắc.
Bác sĩ Phạm Nguyễn Vinh: Mẹ của bạn chưa có chỉ định mổ. Đường kính động mạch chủ là 18-20 mm, nếu đường kính 40 mm chưa có chỉ định mổ, thì cần điều trị nội khoa tối ưu. Nếu có tăng huyết, bác sĩ có thể cho thuốc chẹn beta để làm siêu âm một lần. Nếu siêu âm 50 mm trở lên, đặt stent graft cần có hội chẩn của bác sĩ nội khoa tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim, bác sĩ can thiệp. Đương nhiên, người cao tuổi nên ưu tiên các phương pháp nhẹ nhàng.
– Con em bị tim bẩm sinh (không lỗ van động mạch phổi kèm vách liên thất kín, hở van 3 lá 2/4). Khi vừa sinh ra đã được chuyển ngay đến bệnh viện để điều trị với định hướng là thông tim (có thể bao gồm đặt stent). Cho em hỏi việc xử lý như vậy sau này còn phải làm thêm phẫu thuật gì không? Con em có thể tham gia các hoạt động vui chơi cường độ mạnh như các bạn cùng trang lứa được không? Em cảm ơn bác sĩ! (Nguyễn Vũ Chính, Đà Nẵng)
– Bác sĩ Nguyễn Minh Trí Viên: Bệnh lý thực hiện trong khoảng vài trăm ca, bệnh khó đoán, phụ thuộc vào cấu trúc tim phải của cháu có đủ kích thước, thể tích hay không, có thể trở thành buồng tim phải bình thường hay không. Muốn tim bình thường phải có đường thoát phụ thuộc vào hở van ba lá trong thời gian bào thai. Đối với trường hợp của cháu, hở van ba lá không nhiều, tôi sợ rằng trường hợp nặng. Muốn cứu cháu sau khi sinh không có máu lên động mạch phải, bác sĩ giữ ống động mạch để máu có thể lên phổi, cố gắng đục phá bỏ màng ngăn giữa thất phải và động mạch phổi. Như vậy, thất phải mới có đường thoát và phát triển được. Kết quả tổng thế từ lúc phát hiện đến khi lớn lên trung bình không được tốt, phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố để có thể đạt được kết quả tốt. Thông thường, khoảng 50% có thể sống sót đến giai đoạn cuối, phụ thuộc vào các bác sĩ sơ sinh có kịp thời can thiệp, đặt stent truyền thuốc duy trì ống động mạch hay không.
Cháu có nong được động mạch phổi hay không, nếu được thì tiên lượng sẽ tốt hẳn, sau đó, cần theo dõi trong vòng 6 tháng đầu để xem thất phải có phát triển hay không. Nếu thất phải không phát triển được, phải điều trị theo hướng một thất. Bình thường trái tim có hai bơm nhưng chỉ có một bơm. Kết quả cũng khá tốt nhưng mà cháu không có trái tim, hệ thống tuần hoàn bình thường, chỉ đạt được mức độ gắng sức 60% như người bình thường. Cháu chỉ có thể gắng sức như đi bộ, chạy chậm, đánh bóng bàn, cường độ cao hơn sẽ khó. Cháu có thể phát triển thể chất, trí tuệ gần như người bình thường. Cũng có những cháu đã mổ theo hướng này đã học đại học, lập gia đình nhưng gắng sức hạn chế.
– Em bị tim bẩm sinh, thông liên nhĩ, hở van 3 là 2,5/4 thì chữa trị như thế nào ạ? Có nên phẫu thuật để bít lỗ dù thông liên nhĩ không? Chữa trị hở van như thế nào? Em có nên tập gym, chạy bộ gì không ạ? Mong bác sĩ tư vấn. Em cảm ơn bác sĩ! (Trí Huỳnh, 31 tuổi, TP HCM)
– Bác sĩ Nguyễn Minh Trí Viên: Thông liên nhĩ là một trong những bệnh lý đơn giản nhất của bệnh tim bẩm sinh. Thông liên nhĩ là một lỗ thông giữa 2 buồng nhận máu, ở buồng nhận máu áp lực thấp nên luồng thông không nhiều như các buồng khác. Diễn tiến bệnh: kích thước lỗ thông bạn không nói rõ, bạn 32 tuổi thì quá trình bệnh cũng khá dài. Kích thước nhỏ dưới 10 mm tương tự như có nốt rò ở lỗ thông, kích thước nhỏ không ảnh hưởng nhiều đến trái tim và hoạt động. Trường hợp nếu có hở van ba lá mức độ từ nhẹ đến trung bình thì lỗ thông này kích thước cũng trung bình khoảng 10-20 mm. Trong quá trình lượng máu từ bên trái sang phải, lượng máu khiến bên phải dãn ra, máu lên phổi nhiều hơn, bạn cũng có thể ảnh hưởng khi hoạt động gắng sức.
Trường hợp của bạn khi mổ có 2 điểm lợi: tăng thể lực, một số trường hợp có lỗ thông như vậy sẽ tăng khả năng đột quỵ do có một số cục máu đông trong hệ thống tĩnh mạch, đi vào tim có thể qua lỗ này thẳng lên các động mạch não. Với trường hợp các lỗ vừa hoặc trung bình, chúng tôi khuyên bạn nên đóng để tốt hơn cho cuộc sống, qua phương pháp thông tim can thiệp, bằng những dụng cụ vốn được gọi là “dù”, thực tế là hai cái đĩa có thể bung ra và có thể kẹp vào bờ của lỗ và bít hoàn toàn lỗ.
Trường hợp của bạn cần siêu âm kỹ để xem phần bờ đó có chắc chắn để cái đĩa bám tốt hay không, trường hợp cái bờ chắc chắn, cách xa cấu trúc quan trọng của tim thì có thể thông tim can thiệp. Tức là luồn ống thông vào tim, không có vết mổ, không đau đớn hay nằm lâu. Trường hợp của bạn nên thăm khám, siêu âm qua đầu dò thực quản để nhìn rõ từ đó đưa ra câu trả lời chính xác là nên can thiệp hay mổ.
– Chồng em năm nay 38 tuổi, tiền sử gia đình có cao huyết áp! Trước đây làm việc nhiều áp lực, gắng sức, đêm ngủ không được, gặp nhiều vấn đề về cả tiêu hoá, đại tràng… Chồng em là một kiến trúc sư và chuyên thiết kế thi công nên công việc rất stress. Chồng em rất hay bị nhói ngực, quặn ngực, đau lồng ngực chỗ tim, ngạt cả vai gáy cứng đơ. Triệu chứng nhói xảy ra với tần suất ngày nhiều hơn trước, nhất là khi thức đêm để làm việc. Những dấu hiệu nghi ngờ xảy ra đột quỵ là có đủ hết. Chồng em từng khám bị hở van tim 2/4 nhưng từ rất lâu rồi.
Xin bác sĩ tư vấn giúp chồng em nên thăm khám như thế nào, lộ trình điều trị ra sao ạ? Chồng em phải làm gì ngay từ bây giờ để kiểm soát được những dấu hiệu nguy hiểm này ạ? Ở bệnh viện Tâm Anh có phương pháp gì để kiểm tra xem chồng em có bị tắc nghẽn mạch hay bị hở van nặng hơn không ạ? Cảm ơn bác sĩ. (Duyên Nguyễn, TP HCM)
– Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh: Chồng em 38 tuổi nhưng có nhiều triệu chứng, tôi tiên đoán thiếu thể dục, đáng lẽ kiến trúc sư làm việc nhiều nên dành thời gian 45 phút đến một tiếng tập thể dục. Nếu chồng của bạn không hút thuốc lá, uống rượu, thì ít có nguy cơ bệnh mạch vành ở độ tuổi 38. Nếu chồng bạn đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, bác sĩ sẽ hỏi bệnh sử, hỏi kỹ các yếu tố nguy cơ, đo điện tâm đồ (tôi nghĩ là bình thường), đo huyết áp tay và chân, siêu âm tim. Nếu bệnh nhân than bị tức ngực nhiều có thể làm trắc nghiệm gắng sức (nhưng tuổi 38 có thể không cần).
Trong siêu âm tim, hở van hai lá 2/4, nếu bệnh lý sẽ hẹn bệnh nhân mỗi năm theo dõi một lần. Nếu hở van tim 2/4 chỉ điều trị bằng thuốc, chưa cần phải phẫu thuật. Với y học hiện đại, có đầy đủ phương tiện để theo dõi hở van hai lá 2/4 và làm việc nhiều áp lực không những phòng ngừa được bệnh tim, phòng bệnh mạch máu não.
– Tôi thỉnh thoảng mệt mỏi, hồi hộp, sợ sệt, hụt hơi, đi khám tổng quát phát hiện tim hở van 3 lá 2/4, ngoại tâm thu, thiếu máu nhẹ, bác sĩ điều trị chỉ cho thuốc uống. Xin bác sĩ tư vấn, tình trạng của tôi nếu điều trị bằng thuốc uống có khả năng hết không hay cần can thiệp phẫu thuật? Chế độ ăn uống sinh hoạt nên thế nào để hỗ trợ điều trị ạ? Cám ơn bác sĩ. (Nguyễn Thị Thanh Huyền, 46 tuổi, TP HCM)
– Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh: Hở van hai lá 2/4 là thể trung bình, cần tìm hiểu nguyên nhân, nếu người bệnh có áp lực động mạch phổi tăng cao có thể làm hở van 3 lá. Ví dụ phụ nữ uống thuốc làm giảm béo phì có thể làm hở van ba lá. Trước đây, có trường hợp người bệnh dùng một số thuốc có thể ảnh hưởng đến ảnh hưởng van ba lá, tăng áp mạch phổi. Nếu hở van ba lá 2/4 chưa đáng ngại nhưng mỗi năm phải siêu âm một lần xem có tăng hay không, áp lực động mạch phổi có tăng hay không. Nếu có tăng cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân. Người bệnh cần theo dõi thường xuyên.
Chào bác sĩ, mạch của em nhanh trên 90 (nhưng huyết áp bình thường), lúc mệt hay thay đổi thời tiết em cảm thấy như thiếu oxy, phải hít thở thật sâu. Có lúc phải ngồi mới thấy hít thở đủ oxy. Em đi khám được các bác sĩ siêu âm tim và đo tim gắng sức không phát hiện bệnh lý gì. Xin hỏi bác sĩ, triệu chứng của em là biểu hiện bệnh lý gì và em cần làm thêm kiểm tra gì để chẩn đoán bệnh ạ? Cám ơn bác sĩ! (Chị Kim Dung, 40 tuổi, Hà Nội)
– Phó giáo sư Nguyễn Thị Bạch Yến: Nhịp tim của con người với người bình thường dao động 60-100 chu kỳ một phút. Trong giới hạn này là bình thường. Nếu nhịp tim 60 là nhịp chậm, nhịp bạn dưới 50 chậm phải đi khám ngay. Nếu nhịp bạn 100 chu kỳ mỗi phút, và thường xuyên ở mức này phải thăm khám. Nhịp tim của bạn 90 chu kỳ/phút là cao hơn người bình thường, tuy chưa vượt nhưng xuyên ở thường mức cao hơn người bình thường. Vì người bình thường lúc nghỉ ngơi chỉ khoảng 70-80 lần một phút.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nhịp tim như tuổi tác, tuổi càng cao thì nhịp càng chậm. Nhịp nhanh ở người thừa cân béo phì, người tiểu đường, hút thuốc lá. Bệnh suy tim, bệnh động mạch vành tim, bệnh nội tiết như cường giáp (basedow) cũng bị nhịp nhanh hơn bình thường.
Bạn đã làm điện tim, siêu âm tim, gắng sức nhưng nhịp tim của bạn bình thường, có thể không liên quan đến tim mạch. Bạn cần xem xét các yếu tố tôi đã nêu ở trên có thể thay đổi để nhịp tim chậm hơn. Nhịp tim có thể bị ảnh hưởng bởi thời tiết ví dụ như nóng quá. Nhịp tim của bạn đã đã hơi nhanh khi có những yếu tố thêm vào thì nhịp nhanh hơn, khó chịu hơn.
– Hiện nay tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh có những thiết bị máy móc hiện đại nào giúp tầm soát bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim? Em có thể đặt hẹn khám bác sĩ Phạm Nguyễn Vinh như thế nào? (Như Mai, TP HCM)
Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh: Tôi khám bệnh vào sáng thứ 3, 5, 6 hàng tuần, bạn có thể gọi hotline 0287 102 6789 để đăng ký. Để chẩn đoán bệnh mạch vành không chỉ có máy móc thiết bị mà cần phải có đội ngũ bác sĩ có kinh nghiệm. Bác sĩ có thể nhìn dáng người, có những người tai to mặt lớn, tai gập có thể đoán mắc bệnh mạch vành. Bác sĩ sẽ xem xét về lối sống. Những người hút thuốc lá cũng có nguy cơ bệnh mạch vành nhiều hơn.
Bác sĩ sẽ hỏi thêm các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, lipid máu, hút thuốc lá. Tôi luôn nhắc các học trò phải hỏi chính người bệnh. Tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, bác sĩ luôn hỏi bệnh sử khá kỹ để có thể đoán ra bệnh mạch vành. Dù điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừ bệnh mạch vành. Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh có 2 phương tiện rất tốt để chẩn đoán bệnh này là trắc nghiệm gắng sức bằng thảm lăn, chụp MSCT mạch vành có cản quang. Bác sĩ tin là với những phương tiện đó có thể tầm soát cho bệnh nhân.
– Em 32 tuổi, em có triệu chứng tim đập nhanh cách đây 1 năm, sau khi mắc bệnh cúm. Tim bình thường cỡ 75-80 nhịp, có lúc sau khi ăn hoặc làm việc nhà, tim em đập 120-130 nhịp, cảm giác rất mệt và đau đầu; có lúc nhịp tim nhảy 180 trong khoảng 1 phút rồi thấp lại; có khi triệu chứng mất đi khoảng vài tháng sau đó lại trở lại. Chất lượng làm việc giảm hẳn do em thường xuyên mệt và đau đầu.
Em đã đi đo điện tâm đồ, đeo máy theo dõi EKG 2 lần, mỗi lần 1 tháng và siêu âm tim nhưng bác sĩ vẫn nói tim bình thường. Mong bác sĩ tư vấn em cần kiểm tra thêm gì nữa để tìm nguyên nhân bệnh ạ. Em xin cảm ơn! (Phương Đặng, 20 tuổi, Tây Ninh)
Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh: Tình trạng của bạn có thể không liên quan đến cúm mà liên quan đến viêm cơ tim. Viêm cơ tim có thể làm chức năng tim suy giảm, tim đập nhanh. Trong bệnh sử bạn mô tả có lúc tim bình thường, có lúc tim đập nhanh thì bạn có thể bị nhịp nhanh kịch phát trên thất. Chúng ta đo điện tâm đồ 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ… không phát hiện bệnh vì chúng ta vẫn có bệnh nhưng lúc đo sẽ không hiện ra. Trường hợp này chúng ta cần có phương tiện, đặt máy điện tâm đồ dưới da và đo cả tháng, có trường hợp phải đo cả năm để phát hiện bệnh. Tất nhiên cần phát hiện nguyên nhân, có thể là cường giáp, trong cơn có tăng huyết áp khiến tim đập nhanh. Bạn nên đến khám để tìm nguyên nhân vì nếu kéo dài có thể khiến suy tim.
– Tôi đang điều trị tim mạch với chẩn đoán là bệnh van tim hậu thấp, cơn rung nhĩ kịch phát, suy tim. Kết quả siêu âm gần đây là hẹp van hai lá khít, hở van hai lá nhẹ – vừa, Wilkins 8 điểm. Hở van chủ vừa, hẹp van chủ nhẹ, hở ba lá nhẹ. Với kết luận như trên bệnh của tôi có cần phẫu thuật không? Một năm tôi bị 2 đến 3 lần tim đập nhanh kịch phát. Xin hỏi bác sĩ tôi cần làm gì để dứt cơn hẳn và không bị như vậy nữa? Mong các bác sĩ tư vấn giúp. Xin cám ơn. (Lê Sơn, 52 tuổi, Hà Nội)
– Phó giáo sư Nguyễn Thị Bạch Yến: Bệnh van tim do thất thường gặp ở tuổi học đường vì bệnh liên quan tới nhiễm vi khuẩn liên cầu, thường là viêm họng do liên cầu. Khi cơ thể chống lại con liên cầu này thì đánh luôn tới van tim, làm cho van tim bị tổn thương.
Tổn thương van tim do thất thường có 2 hình thái: làm van 2 lá dính vào nhau, van bị dày lên, mép van cuộn lại làm hở van tim. Các bệnh nhân bị van tim do thất thường chỉ có thể bị tổn thương 1 van, nhưng nhiều trường hợp tổn thương cả van 2 lá và van động mạch chủ.
Nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì tổn thương van tim sẽ tiến triển chậm, ngược lại sẽ ngày càng nặng lên. Trường hợp bạn bị thấp tim từ khi còn trẻ và hiện nay đã chuyển thành hẹp, khít, dẫn tới hậu quả là máu ứ lại ở tâm nhĩ trái, làm cho tâm nhĩ trái căng và giãn ra. Đồng thời, máu sẽ ngược lên và làm tăng áp lực trong động mạch phổi, gây ra biến chứng rối loạn nhịp mà bạn bị đó là rung nhĩ. Ngoài ra, bạn cũng sẽ bị khó thở khi gắng sức.
Tuy nhiên, bạn khá may mắn khi bác sĩ kết luận là hẹp khít nhưng Wilkins 8 điểm, thể hiện là van 2 lá của bạn còn khá mềm mại, tổn thương động mạch chủ không quá nặng nề. Như vậy các bác sĩ có thể tiến hành nong van 2 lá cho bạn. Bác sĩ sẽ đưa quả bóng vào qua đường ống thông, nong rộng ra, áp lực nhĩ trái giảm đi. Nhờ đó bạn sẽ không phải thay van tim mới. Nếu sau 10, 15 năm tổn thương tái phát, lúc đó sẽ cần tới những hướng điều trị khác như thay van tim.
– Chào bác sĩ! Tôi có câu hỏi nhờ bác sĩ tư vấn giúp. Tôi 35 tuổi, thỉnh thoảng tôi có cảm giác bị loạn nhịp tim, tim đập thình thịch, cảm giác như muốn thoát ra khỏi lòng ngực. Tuy nhiên, tôi cũng không thấy mệt hay chóng mặt hay bất kỳ cảm giác gì khác. Đặc biệt hiện tượng này xuất hiện rõ rệt sau khi uống cà phê và đá banh. Tôi đã thử không uống cà phê khoảng 1 tuần thì không thấy tim đập loạn nhịp nữa, nhưng không biết là trong tương lai có bị lại hay không. Vậy cà phê có phải là nguyên nhân khiến tôi bị loạn nhịp tim không?
Trước đây, tôi không có bất kỳ bệnh lý nào về tim. Ba tôi thì bị tụt huyết áp, mẹ tôi thì tăng huyết áp và đái tháo đường. Tôi cần làm gì để kiểm soát tình trạng loạn nhịp tim thưa bác sĩ? Mong được sự tư vấn của bác sĩ. Xin chân thành cảm ơn! (Trần Công, 35 tuổi, TP HCM)
– Phó giáo sư Phạm Nguyễn Vinh: Các bạn tập uống cà phê từ ít đến nhiều, chỉ uống cà phê thật (chứa cafein là chính), cà phê giả pha hạt cao ở lề đường có thể khiến tim loạn nhịp hơn. Kinh nghiệm tôi là uống cà phê xay, uống từ ít đến nhiều. Tuy nhiên đó chỉ là giả dụ.
Đó chỉ là cảm quan của người bệnh có thể tình cờ uống cà phê nhưng đó cũng có thể là triệu chứng bệnh. Tim đập 3-4 lần một phút có thể 3-4 ngoại tâm thu liên tục làm nhịp nhanh. Tôi nghĩ bạn nên đến khám bác sĩ đo điện tâm đồ 24h, MSCT có những trường hợp loạn nhịp ban đêm nhiều, ban ngày nhiều. Nếu thử không uống cà phê có loạn nhịp hay. 38 hay 40 tuổi cũng có thể có thể loạn nhịp, cộng thêm yếu tố gia đình có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Do đó, bạn nên đi khám bệnh sớm.
