Khoảng 4% – 7% dân số khi khám lâm sàng phát hiện bệnh bướu giáp nhân. Bướu giáp nhân thường xuất hiện ở nữ nhiều gấp 5 lần nam giới, thường gặp từ 36 – 55 tuổi. Bài viết sau đây sẽ chia sẻ cụ thể hơn về cách chẩn đoán bướu giáp nhân có thể bạn chưa biết!
Bướu giáp nhân là bệnh liên quan đến yếu tố nội tiết do các tế bào tuyến giáp phát triển bất thường. Bướu giáp nhân khiến tuyến giáp mở rộng, phình to ra. Tuyến chứa các khu vực tăng kích thước, hình thành một hoặc nhiều nốt sần. (1)
Đa số các nốt tuyến giáp không có dấu hiệu cụ thể để nhận biết. Tuy nhiên, nếu người bệnh có một vài nốt, hoặc nốt sần sẽ nhìn thấy chúng. Dù hiếm gặp nhưng khi khám tuyến giáp có thể sờ thấy nhân tuyến giáp. Đôi khi người bệnh tự sờ thấy nhân tuyến giáp. Các dấu hiệu bướu giáp nhân, bao gồm:
Nếu tuyến giáp sản xuất quá nhiều hormone tuyến giáp sẽ gây ra cường giáp với các triệu chứng như:
Khi các nhân tuyến giáp làm nồng độ hormone giảm sẽ gây suy giáp gồm các triệu chứng như:
Có nhiều cách chẩn đoán bướu giáp nhân khác nhau, bác sĩ sẽ khám để xác định tình trạng bệnh, áp dụng phương pháp điều trị khác nhau.
Hỏi tình trạng của người bệnh, khám lâm sàng để đánh giá bướu nhân tuyến giáp, phát hiện được dấu hiệu gợi ý về ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên, phần lớn các bướu nhân tuyến giáp không có triệu chứng, nhiều trường hợp được phát hiện khi đi khám các bệnh khác hoặc kiểm tra sức khỏe tổng quát. Nhiều người bệnh ung thư tuyến giáp có các đặc điểm giống như bướu lành tính, đặc biệt ở các nốt nhân nhỏ.
Đặc biệt, với những trường hợp nghi ngờ bướu giáp nhân, bác sĩ chuyên về nội tiết có thể hỏi về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người từng bệnh ung thư tuyến giáp hay không, hội chứng Cowden (tình trạng di truyền hiếm gặp, dù không phải ung thư nhưng có nguy cơ phát triển một số bệnh ung thư), hội chứng Gardner (rối loạn di truyền hiếm gặp, có sự phát triển bất thường trên khắp cơ thể với hàng trăm polyp đại tràng dễ trở thành ung thư ruột kết)…. (2)
Tại Việt Nam, chưa có người bệnh ung thư tuyến giáp nào có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn nhỏ. Bác sĩ sẽ hỏi thêm về các triệu chứng khác như: u tuyến giáp to nhanh, giọng khàn, khó nuốt, đau hoặc bị chèn ép vùng cổ, các triệu chứng của cường giáp hoặc suy giáp. Dấu hiệu chèn ép thường xuất hiện ở người bệnh tuổi trung niên hoặc người già có bướu đa nhân lâu năm, còn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú, nang) hiếm khi gây triệu chứng chèn ép.
Bác sĩ sẽ khám phát hiện nhân tuyến giáp mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to (lan tỏa), di động hoặc cố định, đau hoặc không đau. Nếu bướu sờ thấy nhân cứng, mới xuất hiện có thể là nang tuyến giáp chảy máu hoặc viêm tuyến giáp bán cấp. Kết quả khám lâm sàng không chính xác tuyệt đối vì phụ thuộc vào kỹ năng, kinh nghiệm của bác sĩ, vị trí nhân giáp trên cổ.
Các bướu giáp nhân có đường kính < 1 cm rất khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước, các nhân lớn sờ dễ thấy nếu nằm sâu trong tuyến. Khi khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu liên quan ung thư như: hạch cổ, nhân cứng, ít di động, nhân to > 4cm hoặc nhân to nhanh, nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ. Các dấu hiệu để chẩn đoán ung thư tuyến giáp ở người bệnh có bướu giáp nhân, bao gồm:
| Nghi ngờ cao | Nghi ngờ trung bình |
| Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc MEN | Tuổi < 20 hoặc > 70 |
| Nhân rất rắn hoặc cứng | Nam giới |
| Nhân dính vào tổ chức xung quanh, ít di động | Tiền sử bị tia xạ vùng đầu, cổ |
| Liệt dây thanh | Nhân có đường kính > 4cm hoặc một phần là nang. |
| Có hạch cổ | Có triệu chứng chèn ép, gây khó nuốt, nói khàn, khó thở và ho |
| Có dấu hiệu di căn xa |
Việc khám lâm sàng khó xác định chính xác các đặc tính của nhân tuyến giáp, tùy thuộc vào các bác sĩ có kỹ năng khám, chẩn đoán lâm sàng khác nhau nên cần thăm dò, chẩn đoán hình ảnh để xác định chính xác hơn.
Trước tiên, cần đo nồng độ hormone TSH, FT4 (có dưới 1% người bệnh có TSH bất thường).
Nếu TSH tăng, người bệnh sẽ làm thêm xét nghiệm kháng thể antithyroperoxidase (Anti-TPO) để xác định viêm tuyến giáp Hashimoto. Với trường hợp này, bác sĩ vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ người bệnh ung thư tuyến giáp như: u lympho (chiếm 5% ung thư tuyến giáp nhưng thường đi kèm viêm tuyến giáp Hashimoto).
Nếu người bệnh có tiền sử gia đình bệnh ung thư tuyến giáp thể tủy, hoặc đa u tuyến nội tiết tuýp 2 (MEN 2) sẽ đo thêm nồng độ calcitonin (nếu tăng > 100 pg/ml dễ gây ung thư thể tủy).
Bên cạnh đó, trước khi phẫu thuật người bệnh nên được thăm dò bệnh cường cận giáp tiên phát (tình trạng tăng tiết hormon xuất phát từ một hoặc nhiều tuyến cận giáp dẫn đến hậu quả làm tăng calci máu) hoặc pheochromocytoma (khối u hiếm gặp hình thành ở trung tâm của 1 hoặc cả 2 tuyến thượng thận). Không nên đo calcitonin trong máu vì tỷ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy chỉ 1/250 trường hợp bướu nhân tuyến giáp. (3)
Siêu âm độ phân giải cao cho giá trị chính xác các nhân không sờ được trên lâm sàng, để xác định bướu đơn nhân hay đa nhân. Cần đo kích thước các nhân, thể tích bướu giáp, phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bệnh ung thư thấp hơn so với các nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp dễ ung thư tuyến giáp cao hơn. Việc siêu âm giúp chẩn đoán (hướng dẫn chọc hút tế bào), điều trị (hút dịch, tiêm cồn), theo dõi hiệu quả điều trị. Khi siêu âm sẽ làm giảm tỷ lệ kết quả chọc hút tế bào không xác định từ 15% xuống dưới 4%.
Siêu âm giúp phát hiện các đặc điểm của ung thư giáp bao gồm: nhân giảm âm, bờ không đều, nhân hình tròn đều hoặc cao, tăng sinh mạch máu trong nhân, khối u hoặc hạch lympho vùng cổ. Tuy nhiên, siêu âm không thể phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính nên được chỉ định thực hiện cho người bệnh có bướu nhân tuyến giáp.
Xạ hình tuyến giáp thường được chỉ định thực hiện khi người bệnh có hormone TSH thấp. Xạ hình bằng I-123, I-131 hoặc Tc-99m, trong đó i-ốt phóng xạ được bắt, hữu cơ hóa nên thường được sử dụng hơn vì có khoảng 3 – 8% nhân giáp bắt Tc-99m nhưng lại không bắt i-ốt, một số nhân ác tính.
Xạ hình không cho phép đánh giá chính xác kích thước nhân, kết quả là 1 trong 3 dạng: nhân nóng (tăng bắt chất phóng xạ, gặp ở 10% người bệnh bướu nhân đặc), đa phần lành tính; nhân lạnh (giảm bắt chất phóng xạ) nguy cơ ác tính cao (5-15%) do các tế bào ung thư bắt i-ốt kém hơn các tế bào bình thường, nhân ấm (bắt tương đương mô xung quanh). Vì vậy, nếu người bệnh có hormone TSH thấp, xạ hình nhân nóng không cần chọc hút tế bào.
Xạ hình được chỉ định để xác định bướu đơn nhân hay đa nhân, chẩn đoán bướu sau xương ức. Ở vị trí thiếu i-ốt, thăm dò xạ hình tuyến giáp được chỉ định cho người có hormone TSH bình thường có nhân tự chủ nhưng tốc độ tổng hợp hormone giáp giảm. Không nên làm xạ hình sau khi chụp CT có tiêm thuốc cản quang chứa i-ốt do lúc đó tuyến giáp thường giảm bắt i-ốt phóng xạ.
Chụp CT scanner, cộng hưởng từ (MRI) hiếm khi được chỉ định trong thăm khám bướu nhân vì không thể phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính. Nếu người bệnh có bướu sau xương ức, cần chụp để đánh giá chính xác mức độ lan tỏa, mức chèn ép khí quản. Đặc biệt, hiện nay có nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp được phát hiện nhờ chụp CT hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các bệnh không liên quan đến tuyến giáp.
Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa glucose dùng fludeoxyglucose (Fluorodeoxyglucose) F18 giúp phân biệt nhân lành với nhân ác tính tuy nhiên hạn chế bởi kỹ thuật, giá cả, không thể thay thế chọc hút tế bào.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) giúp cung cấp các thông tin trực tiếp, đặc hiệu về nhân tuyến giáp. Ở Việt Nam, xét nghiệm này không được làm thường xuyên nên dễ bỏ sót ung thư hoặc lạm dụng điều trị phẫu thuật. Kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả 1%-11%, tỷ lệ dương tính giả 1%-8%, độ nhạy 68%-98%, độ đặc hiệu 72%-100%. Các biến chứng hiếm xảy ra hoặc gây cảm giác khó chịu tại chỗ chọc (nếu có).
Chọc hút bằng kim nhỏ dùng kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thường chọc hút 2 – 4 lần, hút khi đầu kim nằm ở trong nhân. Việc chọc hút cần kết hợp với siêu âm, đặc biệt với các nhân to > 4 cm, hoặc nhỏ < 1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hỗn hợp (nang chiếm hơn 50%) cần lấy được tổn thương ở phần đặc vì có nguy cơ gây ác tính. Nếu người bệnh có hạch cổ sẽ được chọc hút tế bào hạch, mức độ chính xác phụ thuộc vào việc có chọc được vào vị trí chính xác.
Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) có 4 dạng, bao gồm:
Nếu bướu đa nhân, siêu âm sẽ xác định nhân nào cần được chọc hút, chẳng hạn như: nhân đặc giảm âm, tăng sinh mạch máu trong nhân, còn không sẽ chọc hút nhân to nhất. Một số ít trường hợp ung thư thể nhú dạng nang nên các bướu hỗn hợp thường lành tính nhưng cần được xét nghiệm tế bào.
Trừ kỹ thuật nhuộm miễn dịch (huỳnh quang) trong ung thư tuyến giáp thể tủy thì không có xét nghiệm hóa mô miễn dịch hoặc phân tử nào phân biệt được nhân lành tính với nhân ác tính.
Có nhiều cách điều trị bướu giáp nhân khác nhau, tùy tình trạng bệnh bác sĩ sẽ chỉ định phương pháp điều trị phù hợp, bao gồm:
Chỉ định điều trị ức chế bằng Thyroxine tỷ lệ có đáp ứng rất thấp, được chỉ định cho người bệnh sống ở nơi thiếu i-ốt, người bệnh trẻ có nhân tuyến giáp nhỏ, được chẩn đoán bướu keo (trên tế bào học) khi không phải nhân tự chủ, không phải ác tính. Biện pháp này có hiệu quả khi dùng cho người bệnh sau mổ nhân giáp, có tiền sử chiếu xạ điều trị trứng cá hoặc tuyến ức to khi nhỏ. Tỷ lệ tái phát nhân giáp thấp hơn 5 lần nếu được điều trị thyroxin sau khi phẫu thuật. Khả năng nhân nhỏ đi cũng cao hơn nếu hormone TSH ức chế xuống mức < 0,1 so với mức < 0,3 mU/l.
Điều trị ức chế Thyroxine có nguy cơ gây rung nhĩ, giảm mật độ xương, nhân dễ phát triển trở lại sau khi ngừng điều trị. Thyroxine không có tác dụng với các nang tuyến giáp tái phát sau khi chọc hút. Người bệnh bướu nhân trên 60 tuổi, có bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, hormone TSH thấp, người có bướu nhân to hoặc bướu nhân đã được chẩn đoán từ lâu chống chỉ định điều trị thyroxine.
Nếu người bệnh ung thư hoặc nghi ngờ ung thư tuyến giáp trên lâm sàng hoặc kết quả tế bào học sẽ được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u. Ngoài ra, bướu nhân gây các triệu chứng chèn ép, cổ phình to; bướu nhân nóng kèm theo các triệu chứng cường giáp cũng sẽ được phẫu thuật.
Nếu ung thư tuyến giáp từ trước khi phẫu thuật sẽ phải cắt toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ (nếu có). Nếu kết quả tế bào học lành tính sẽ phải cắt bán phần tuyến giáp. Nếu kết quả tế bào học không xác định cũng nên phẫu thuật, nhất là khi xạ hình cho kết quả nhân lạnh. Phẫu thuật nên do các bác sĩ có chuyên môn, kinh nghiệm thực hiện để giảm biến chứng nguy hiểm (1% bệnh suy cận giáp, 1% tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược), nên điều trị thyroxine sau mổ nếu người bệnh suy giáp.
Điều trị bằng i-ốt phóng xạ được chỉ định cho người bệnh có bướu nhân hoạt động, kèm hoặc không kèm theo cường giáp, chống chỉ định ở nữ có thai hoặc cho con bú.
Kết quả: Khi dùng liều I-131 là 100Gy, tỷ lệ khỏi bệnh (xạ hình tuyến giáp, TSH về bình thường) 75% trong các trường hợp, còn thể tích tuyến giáp giảm trung bình 40%, kết quả này không phụ thuộc chức năng tuyến giáp trước khi điều trị. Nếu bướu nhân tự chủ có tính đề kháng nên liều xạ cao hơn so với bướu lan toả. Tác dụng phụ thường gặp là suy giáp ở khoảng 10% người bệnh trong 5 năm sau khi điều trị, tỷ lệ này cũng tăng theo thời gian. Nguy cơ bệnh suy giáp tuy không liên quan đến liều điều trị nhưng xuất hiện nhiều hơn ở người bệnh có kháng thể peroxidase. Phần lớn các nhân giáp không biến mất sau khi điều trị i-ốt phóng xạ nhưng sẽ rắn chắc hơn, cho kết quả tế bào học bất thường khi chịu ảnh hưởng từ i-ốt phóng xạ. Trong những năm sau khi điều trị, cần kiểm tra chức năng tuyến giáp thường xuyên để phát hiện sớm suy giáp. Nếu thấy các nhân phát triển to lên sau khi điều trị bằng i-ốt phóng xạ nên chọc hút tế bào ngay.
Tiêm cồn qua da kết hợp với siêu âm để điều trị các bướu nhân đặc hoặc u hỗn hợp hoặc u nang. Cơ chế tác dụng do gây hoại tử coagulative (tổn thương tế bào), gây tắc các mạch máu nhỏ. Phương pháp này hiệu quả hơn so với điều trị ức chế bằng thyroxine. Nếu tế bào lành tính, không phải nhân tự chủ, bác sĩ có chuyên môn, kinh nghiệm sẽ thực hiện phương pháp này để điều trị cho người bệnh. Tác dụng phụ của tiêm cồn qua da là gây đau. Các u nang có tỷ lệ tái phát sau chọc hút khá cao. Tiêm cồn sau chọc hút dịch giúp ngăn bệnh tái phát, làm giảm trên 50% thể tích nhân ở khoảng 90% người bệnh, đặc biệt hiệu quả cao khi tiêm mũi đầu tiên, kết quả kém hơn với trường hợp bướu đa nhân.
Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh có các dịch vụ cao cấp trong khám, chẩn đoán, tư vấn, điều trị chuyên sâu các bệnh về tuyến giáp, bướu giáp nhân, tiểu đường, rối loạn nội tiết tố… giúp người bệnh kiểm soát bệnh hiệu quả, an toàn để người bệnh an tâm sống vui khỏe hơn.
HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
Nếu người bệnh phát hiện có các triệu chứng bất thường khó chịu ở cổ nên đi khám sớm tại chuyên khoa Nội tiết – Đái tháo đường để được tư vấn, tầm soát bướu giáp nhân, điều trị hiệu quả. Chẩn đoán bướu giáp nhân sẽ được bác sĩ chuyên khoa Nội tiết nhiều năm kinh nghiệm chỉ định giúp người bệnh tầm soát chính xác, điều trị hiệu quả cao.
