Giãn tĩnh mạch thực quản: Phân độ, nguyên nhân và điều trị

Giãn tĩnh mạch thực quản là tình trạng rất nguy hiểm, đặc biệt là ở người bệnh xơ gan, tĩnh mạch rất dễ vỡ, gây chảy máu và đe dọa đến tính mạng. Người bệnh đi khám sớm để được tiến hành chẩn đoán và can thiệp điều trị kịp thời.

Giãn tĩnh mạch thực quản là gì?

Giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varices) là tình trạng các tĩnh mạch dưới niêm mạc thực quản bị giãn nở bất thường do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường gặp ở người bệnh xơ gan. Khi gan bị tổn thương, máu lưu thông kém, dẫn đến tăng áp lực và hình thành các tĩnh mạch phụ tại thực quản. Những tĩnh mạch này có thành mỏng, dễ vỡ, có khả năng gây xuất huyết ồ ạt và đe dọa tính mạng nếu không xử trí kịp thời.

Phân độ

Phân loại mức độ giãn mạch là bước quan trọng, giúp đánh giá nguy cơ xuất huyết và xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp:

1. Độ I (nhẹ)

Tĩnh mạch nhỏ, chạy thẳng, chỉ nằm sát bề mặt niêm mạc, có thể xẹp khi thổi khí trong nội soi. Nguy cơ xuất huyết thấp, chủ yếu cần theo dõi định kỳ.

2. Độ II (trung bình)

Tĩnh mạch to hơn, ngoằn ngoèo, chiếm khoảng 1/3 lòng thực quản và không xẹp khi bơm khí. Nguy cơ xuất huyết ở mức trung bình, nên sử dụng biện pháp dự phòng như thắt mạch nội soi hoặc thuốc chẹn beta không chọn lọc.

3. Độ III (nặng)

Tĩnh mạch lớn, cuộn quanh, chiếm trên 1/3 lòng thực quản, thường xuất hiện dấu hiệu đỏ (red wale marks, cherry-red). Đây là mức độ có nguy cơ chảy máu rất cao, cần can thiệp nội soi hoặc điều trị tích cực

Nguyên nhân giãn tĩnh mạch thực quản

Bệnh giãn mạch thực quản chủ yếu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Xơ gan là nguyên nhân chính do mô sẹo trong gan làm cản trở dòng chảy tĩnh mạch cửa. Ngoài ra, tình trạng này cũng có thể xuất phát từ các nguyên nhân hiếm gặp hơn như: huyết khối tĩnh mạch cửa/lách, hội chứng Budd-Chiari, sán máng (schistosomiasis), suy tim phải, gây tăng áp lực cộng hưởng qua cửa – thực quản dẫn đến giãn tĩnh mạch. (1)

Triệu chứng nhận biết

 Biểu hiện ở giai đoạn đầu giãn tĩnh mạch thường không gây triệu chứng rõ ràng, chỉ khi vỡ tĩnh mạch mới xuất hiện các dấu hiệu sau:

• Nôn ra máu (máu tươi hoặc dạng bã cà phê), phân đen hoặc có máu tươi
• Choáng, mệt, tụt huyết áp, nhanh mạch do mất máu
• Triệu chứng hỗ trợ: vàng da, phù, báng bụng, hôn mê do não gan (giai đoạn xơ gan mất bù).

Phương pháp chẩn đoán

Chẩn đoán là bước đầu tiên, đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ và nguy cơ biến chứng. Các phương pháp thường được chỉ định bao gồm:

1. Khám lâm sàng

Bác sĩ tiến hành khám lâm sàng bằng cách đánh giá toàn trạng và phát hiện các dấu hiệu gợi ý bệnh gan mạn như: vàng da, báng bụng, phù chân, tuần hoàn bàng hệ (caput medusae) hoặc lách to. Ngoài ra, bác sĩ cũng có thể thăm dò tiền sử bệnh gan, uống rượu, viêm gan, và triệu chứng như ợ nóng, khó nuốt… Mặc dù không thể phát hiện trực tiếp giãn mạch qua khám da hoặc thăm trực tràng, nhưng sự hiện diện của các dấu hiệu kể trên cũng là cơ sở để tiến hành các xét nghiệm chuyên sâu hơn.

2. Xét nghiệm

Xét nghiệm máu được chỉ định thực hiện để chẩn đoán tình trạng, bao gồm:

• Xét nghiệm công thức máu: Phát hiện thiếu máu, giảm tiểu cầu.
• Thời gian Prothrombin (PT) và INR: Đánh giá khả năng đông máu (thường kéo dài ở người xơ gan do gan giảm sản xuất yếu tố đông máu). Chỉ số INR tăng gợi ý tiên lượng nặng và nguy cơ chảy máu cao.
• Xét nghiệm điện giải đồ (Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻): Giúp phát hiện rối loạn điện giải, đặc biệt là các trường hợp xơ gan mất bù có báng bụng hoặc điều trị bằng lợi tiểu.
• Chức năng thận (ure, creatinin): Đánh giá suy thận phối hợp – một biến chứng thường gặp ở xơ gan mất bù.

3. Nội soi tiêu hóa trên

Nội soi đường tiêu hóa trên là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Quá trình nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng giúp phát hiện rõ giãn tĩnh mạch, mức độ và các dấu hiệu nguy cơ. Trong quá trình nội soi, bác sĩ có thể kết hợp can thiệp thủ thuật thắt vòng (band ligation) nếu cần.

4. Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm doppler, CT, MRI)

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng có thể được chỉ định thực hiện bao gồm:

• Siêu âm Doppler ổ bụng: Giúp phát hiện tắc nghẽn, chuyển dòng tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch, lách to, báng bụng .
• CT/MRI tương phản: Giúp quan sát rõ rõ cấu trúc giãn tĩnh mạch thực quản và đánh giá toàn cảnh hệ tĩnh mạch cửa, hỗ trợ kế hoạch TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt – Phương pháp tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong phải) hoặc ghép gan.

5. Đo áp lực

Để chẩn đoán bác sĩ cũng có thể chỉ định đo chỉ số chênh áp giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan (HVPG). Giá trị >12 mmHg chứng tỏ có nguy cơ xuất huyết.

Giãn tĩnh mạch thực quản có nguy hiểm không?

Đây là bệnh lý nghiêm trọng, cho thấy tắc nghẽn tĩnh mạch cửa kéo dài. Đặc biệt, ở người bị xơ gan, giãn tĩnh mạch rất dễ vỡ, tiềm ẩn nguy cơ gây chảy máu, với tỷ lệ tử vong lên đến 20-60% trong 6 tuần đầu nếu không xử trí kịp thời .

Biến chứng có thể xảy ra

Đây là tình trạng nguy hiểm, có thể gây xuất huyết tiêu hóa nặng, dẫn đến mất máu cấp, choáng, sốc, thậm chí đe dọa tính mạng nếu không can thiệp điều trị kịp thời. Nguy cơ tái xuất huyết cũng rất cao (khoảng 50 – 75% trong 1 – 2 năm nếu không dự phòng).

Điều trị giãn tĩnh mạch thực quản

Dựa vào tình trạng thường được điều trị theo các phương pháp sau đây:

1. Phòng ngừa lần đầu (chưa chảy máu)

• Thuốc beta-blocker không chọn lọc (propranolol, nadolol, carvedilol) giảm áp lực cửa.
• Nội soi thắt giãn tĩnh mạch (EVL) đối với trường hợp giãn vừa đến nặng hoặc có nguy cơ cao khi không dùng thuốc.

2. Xử trí khi chảy máu cấp:

• Hồi sức cấp cứu: Truyền dịch, truyền máu, kháng sinh (ceftriaxone), thuốc co mạch (octreotide, terlipressin).
• Can thiệp nội soi khẩn: Ưu tiên nội soi thắt giãn tĩnh mạch, nếu không hiệu quả có thể chuyển sang sử dụng bóng chèn hoặc tiến tới phương pháp  tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong phải/phẫu thuật nếu cần.

3. Phòng ngừa tái xuất huyết:

• Tiếp tục sử dụng beta-blocker và nội soi thắt giãn tĩnh mạch định kỳ
• Nếu không hiệu quả, thực hiện phương pháp tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong phải để chẩn đoán cầu nối máu cửa-gan và giảm áp lực.

Cách phòng ngừa

Để giảm nguy cơ mỗi người nên chủ động thực hiện các biện pháp sau đây:

• Sàng lọc định kỳ bằng nội soi thực quản dạ dày tá tràng (EGD): mỗi 2-3 năm đối với xơ gan bù, hàng năm với xơ gan mất bù, nếu có giãn nhỏ, người bệnh nên đi nội soi tái khám 1-2 năm/lần.
• Kiểm soát bệnh lý gan mạn tính: Ngưng rượu bia hoàn toàn nếu có xơ gan do rượu, điều trị viêm gan siêu vi B, C bằng thuốc kháng virus, kiểm soát gan nhiễm mỡ (NAFLD) (giảm cân nếu thừa cân, kiểm soát đường huyết, mỡ máu, huyết áp, tránh dùng thuốc gây độc cho gan).
• Duy trì lối sống lành mạnh hỗ trợ chức năng gan: Tránh rượu bia, thuốc lá, thực phẩm chế biến sẵn, ăn nhiều rau củ, thực phẩm dễ tiêu, ít dầu mỡ, uống đủ nước, hạn chế muối nếu có báng bụng, tập thể dục nhẹ nhàng: đi bộ, yoga…

Thắc mắc thường gặp

Dưới đây là phần giải đáp một số thắc mắc thường gặp liên quan:

1. Giãn tĩnh mạch thực quản có chữa khỏi được không?

Hiếm khi khỏi hẳn, các phương pháp điều trị chủ yếu nhằm mục tiêu kiểm soát và làm giảm kích thước giãn mạch. Một số ít trường hợp làm teo mạch vĩnh viễn nhưng vẫn cần theo dõi suốt đời.

2. Giãn tĩnh mạch thực quản sống được bao lâu?

Tuổi thọ của người bệnh phụ thuộc vào mức độ chảy máu và giai đoạn bệnh gan. Tỷ lệ tử vong sau chảy máu là 20% (đối với lần đầu), nếu sống sót, khả năng sống thêm 1 năm trung bình khoảng 50%. Người bệnh xơ gan bù bị giãn tĩnh mạch sống khoảng 9 – 12 năm, xơ mất bù còn khoảng 2 năm nếu không ghép gan.

3. Có thể dẫn đến hôn mê gan không?

Có thể kích hoạt hôn mê gan. Nguyên nhân do máu trong ruột phân hủy tạo amoniac và tăng độc tố thần kinh.

Giãn tĩnh mạch thực quản rất nguy hiểm. Người bệnh cần đến bệnh viện để tiến hành làm xét nghiệm và nội soi chẩn đoán để xác định mức độ tổn thương, từ đó xác định cách điều trị phù hợp, hiệu quả, góp phần cải thiện tiên lượng sống.