Chi phí đặt stent có bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Mức chi trả cụ thể

Chi phí đặt stent có bảo hiểm y tế không là một trong những vấn đề được nhiều bệnh nhân và gia đình đặc biệt quan tâm. Việc hiểu rõ các quy định về mức thanh toán của bảo hiểm y tế, điều kiện hưởng và các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí sẽ giúp người bệnh chủ động hơn trong việc lên kế hoạch tài chính và lựa chọn cơ sở điều trị phù hợp.

Đặt stent có được bảo hiểm không?

Theo Thông tư số 04/2017/TT-BYT của Bộ Y tế, tất cả các loại stent dùng trong thủ thuật đặt ống đỡ lòng mạch (động mạch vành, động mạch thận, động mạch chi, v.v.) đều nằm trong danh mục vật tư y tế được BHYT thanh toán. Vì vậy, khi người bệnh tham gia BHYT hợp lệ và thực hiện đặt stent tại cơ sở y tế ký hợp đồng thanh toán với Quỹ BHYT, chi phí stent sẽ được BHYT hỗ trợ theo mức hưởng của từng đối tượng.

Đặc biệt, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM là một trong hai cơ sở y tế tư nhân được Sở Y tế TP.HCM công nhận đạt cấp chuyên sâu với điểm đánh giá cao nhất trong hệ thống ngoài công lập. Do đó, người bệnh thuộc nhóm bệnh được điều trị tại tuyến chuyên sâu theo quy định của Bộ Y tế có thể đến khám và điều trị trực tiếp tại Tâm Anh mà không cần giấy chuyển tuyến và vẫn được hưởng 100% quyền lợi bảo hiểm y tế theo đúng mức quy định.

Chi phí đặt stent có bảo hiểm y tế bao nhiêu?

Mức thanh toán cụ thể do BHYT chi trả được quy định tại Phụ lục 01, Thông tư 04/2017/TT-BYT, bao gồm:

Người bệnh lưu ý nếu sử dụng nhiều hơn một stent phủ thuốc trong cùng một lần can thiệp, BHYT thanh toán toàn bộ chi phí vật tư cho stent đầu tiên và 50% chi phí cho stent thứ hai, nhưng không quá 18.000.000 đồng cho stent thứ hai (Điểm c, Khoản 2, Điều 3, Thông tư 04/2017/TT-BYT).

Trên thực tế, tổng chi phí còn bao gồm: chi phí dụng cụ, thuốc, tiền công thủ thuật, phí chụp X-quang/CT, điện tim, nằm viện… Do đó, để nắm cụ thể toàn bộ chi phí cho một ca can thiệp đặt stent, bệnh nhân nên liên hệ trực tiếp với cơ sở y tế thực hiện để được tư vấn chính xác.

Điều kiện được hưởng bảo hiểm khi đặt stent mạch vành

Để được bảo hiểm chi trả chi phí đặt stent mạch vành, người bệnh cần có thẻ bảo hiểm còn hiệu lực, cung cấp đầy đủ giấy tờ tùy thân và được bác sĩ chuyên khoa chỉ định điều trị dựa trên chẩn đoán rõ ràng.

Tuy nhiên, người bệnh cần lưu ý bảo hiểm y tế sẽ không được thanh toán nếu tình trạng bệnh hoặc lý do điều trị rơi vào các trường hợp sau:

• Tai nạn xảy ra do vi phạm pháp luật, nội quy hoặc vi phạm nghiêm trọng luật lệ giao thông;
• Tai nạn hoặc bệnh lý phát sinh trong lúc sử dụng, chịu ảnh hưởng của rượu bia, ma túy, chất kích thích;
• Việc điều trị không theo hướng dẫn chuyên môn của bác sĩ, tự ý dùng thuốc hoặc can thiệp y tế không có chỉ định;
• Điều trị nhằm mục đích kiểm tra sức khỏe, tầm soát bệnh, khám định kỳ, hoặc các can thiệp không phục vụ điều trị thực tế
• Các ca đặt stent cho tình trạng bệnh lý đã được chẩn đoán, điều trị hoặc có chỉ định phẫu thuật từ trước ngày bắt đầu hiệu lực bảo hiểm sẽ không được chi trả;
• Bảo hiểm cũng không thanh toán cho điều trị liên quan đến các dị tật bẩm sinh, chỉnh hình thẩm mỹ, phục hồi chức năng hoặc các bệnh nghề nghiệp;
• Không áp dụng chi trả cho các chi phí không mang tính điều trị như phòng dịch vụ, suất ăn, yêu cầu riêng của người bệnh, chi phí khám không có hướng điều trị cụ thể hoặc thuốc không nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả;
• Các bệnh lý liên quan đến tâm thần, rối loạn tâm lý, bệnh xã hội (như giang mai, lậu, HIV/AIDS), lao và các bệnh lây truyền qua đường tình dục cũng sẽ bị loại trừ khỏi danh sách được bảo hiểm thanh toán;
• Thai sản, kế hoạch hóa gia đình, vô sinh hoặc sử dụng thuốc/vitamin bổ sung, thực phẩm chức năng cũng không nằm trong phạm vi chi trả bảo hiểm.

Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế khi đặt stent

Để hỗ trợ khách hàng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế thuận tiện và minh bạch, sau đây là quy trình bảo lãnh thanh toán BHYT được thực hiện gồm các bước sau:

Bước 1: Tiếp nhận yêu cầu bảo lãnh

Khi khách hàng có nhu cầu sử dụng bảo hiểm để thanh toán chi phí điều trị, vui lòng thông báo với bộ phận tiếp nhận ngay từ đầu. Nhân viên tiếp nhận sẽ yêu cầu cung cấp:

• Thẻ bảo hiểm còn hiệu lực;
• Giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ (CMND/CCCD/Hộ chiếu hoặc Giấy khai sinh đối với trẻ em).

Bước 2: Kiểm tra thông tin bảo lãnh

Dựa trên danh sách các công ty bảo hiểm có ký kết hợp đồng bảo lãnh trực tiếp với cơ sở y tế:

• Nếu công ty nằm trong danh sách: nhân viên sẽ tiến hành scan thẻ bảo hiểm và giấy tờ tùy thân, đồng thời hướng dẫn khách hàng ký Giấy yêu cầu bảo lãnh chi phí y tế;
• Nếu công ty không thuộc danh sách liên kết: nhân viên sẽ thông báo khách hàng thực hiện thanh toán theo hình thức tự chi trả trước, sau đó được cung cấp hồ sơ đầy đủ để tự gửi yêu cầu về phía công ty bảo hiểm.

Bước 3: Đăng ký và thăm khám

Khách hàng được đăng ký khám bệnh theo quy trình chuẩn. Toàn bộ chi phí khám lâm sàng, cận lâm sàng và các xét nghiệm ban đầu có thể cần tạm ứng hoặc thanh toán trước trong thời gian chờ xác nhận bảo lãnh từ công ty bảo hiểm.

Bước 4: Liên hệ công ty bảo hiểm xác nhận bảo lãnh

Sau khi có chỉ định y khoa về việc đặt stent (bao gồm loại stent: phủ thuốc, kim loại trần hoặc tự tiêu), nhân viên chuyên trách sẽ gửi hồ sơ y tế liên quan cho công ty bảo hiểm để xác minh quyền lợi và giới hạn chi trả, bao gồm:

• Kết quả chẩn đoán;
• Toa thuốc, chỉ định điều trị;
• Dự trù chi phí thủ thuật.

Bước 5: Hoàn tất thủ tục bảo lãnh

Sau khi nhận được phê duyệt từ công ty bảo hiểm:

• Cơ sở y tế sẽ thông báo cho khách hàng về số tiền được bảo lãnh và số tiền không được bảo hiểm chi trả (nếu có);
• Khách hàng ký xác nhận các chứng từ liên quan;
• Phần chi phí tạm ứng (nếu có) sẽ được hoàn trả tương ứng với mức bảo lãnh đã được duyệt;
• Hồ sơ bảo hiểm được lưu trữ và gửi đến công ty bảo hiểm để thu hồi công nợ theo quy định.

Nếu khách hàng có thắc mắc về quyền lợi chi trả cho từng loại stent hoặc cần hỗ trợ lựa chọn sản phẩm phù hợp với chính sách bảo hiểm hiện hành, vui lòng đến ngay cơ sở y tế thực hiện điều trị để được tư vấn chi tiết.

Câu hỏi thường gặp

1. Ngoài bảo hiểm y tế thì đặt stent còn được hưởng loại bảo hiểm nào khác không?

Bên cạnh BHYT, nhiều người chọn mua bảo hiểm sức khỏe tư nhân (bảo hiểm phi nhân thọ) để được hỗ trợ tài chính cho thủ thuật can thiệp tim mạch, bao gồm đặt stent. Các gói bảo hiểm cho bệnh tim mạch thường chi trả từ một phần đến toàn bộ chi phí, nhưng mức bảo vệ, điều kiện chờ và thời gian chờ áp dụng còn phụ thuộc vào từng hợp đồng bảo hiểm.

2. Chi phí đặt nếu không có bảo hiểm là bao nhiêu?

Khi không có bất kỳ loại bảo hiểm nào, toàn bộ chi phí sẽ do người bệnh tự chi trả. Mức phí này có thể từ 40-120 triệu đồng trở lên cho một lần đặt stent. Tuy nhiên, chi phí cụ thể còn tùy thuộc vào loại stent được sử dụng, số lượng stent cần đặt, cơ sở y tế thực hiện, cũng như các chi phí kèm theo như xét nghiệm, chụp mạch vành, chăm sóc sau thủ thuật, nằm viện… Vì vậy, người bệnh nên liên hệ trực tiếp với bệnh viện dự kiến điều trị để được tư vấn rõ ràng và cụ thể.

3. Đặt stent ở bệnh viện tư có được thanh toán bảo hiểm y tế?

Đặt stent ở bệnh viện tư có được thanh toán bảo hiểm y tế nếu bệnh viện đó đã ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Đặc biệt, với những bệnh viện tư được xếp hạng chuyên sâu theo quy định của Bộ Y tế như Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, người bệnh không cần giấy chuyển tuyến vẫn được hưởng đầy đủ mức quyền lợi BHYT.

4. Thời gian hưởng bảo hiểm y tế sau khi đặt stent mất bao lâu?

Thời gian hưởng bảo hiểm y tế được áp dụng ngay trong đợt điều trị nếu thẻ BHYT còn hiệu lực và người bệnh đáp ứng đúng điều kiện như khám đúng tuyến, có chỉ định điều trị, hồ sơ hợp lệ,…

Nếu có bất kỳ thắc mắc nào liên quan đến chính sách thanh toán bảo hiểm y tế, quý khách hàng có thể liên hệ trực tiếp tổng đài của Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM theo các cách sau:

Chi phí đặt stent có bảo hiểm y tế không chỉ phụ thuộc vào loại stent và tình trạng sức khỏe mà còn liên quan đến cơ sở y tế, tuyến điều trị và chế độ BHYT của người bệnh. Để được thanh toán tối đa quyền lợi, người bệnh nên tìm hiểu kỹ thông tin, chuẩn bị đầy đủ hồ sơ và liên hệ trực tiếp với cơ sở y tế điều trị để được hướng dẫn cụ thể, tránh phát sinh chi phí không mong muốn.