Tenofovir Disoproxil là hoạt chất kháng virus được sử dụng phổ biến trong điều trị HIV và viêm gan B mạn tính, giữ vai trò quan trọng trong nhiều phác đồ chuẩn hiện nay. Người bệnh, bác sĩ lâm sàng và các đơn vị y tế thường tìm hiểu về cơ chế tác động, hiệu quả, mức độ an toàn và các lưu ý khi sử dụng dược chất này để tối ưu điều trị và hạn chế tác dụng phụ. Việc nắm rõ đặc điểm của hoạt chất này là bước cần thiết trước khi xem xét liều dùng, chỉ định hay lựa chọn thuốc thay thế phù hợp.
Tenofovir Disoproxil là thuốc gì?
Tenofovir là một nucleotid ức chế enzym sao chép ngược, được dùng để điều trị nhiễm HIV type I (phối hợp với ít nhất một thuốc kháng retrovirus khác) và nhiễm virus viêm gan B.
Tenofovir disoproxil fumarat là một muối của tiền thuốc tenofovir disoproxil được hấp thu nhanh và chuyển thành tenofovir rồi thành tenofovir diphosphat do được phosphoryl hóa trong tế bào. Chất này ức chế enzym sao chép ngược của virus HIV-1 và ức chế enzym polymerase của ADN virus viêm gan B, do tranh chấp với cơ chất tự nhiên là deoxyadenosin 5’-triphosphat và sau khi gắn vào ADN sẽ chấm dứt kéo dài thêm chuỗi ADN.
Đối với HIV in vitro, nồng độ tenofovir cần thiết để ức chế 50% (CE50) các chủng hoang dã in vitro HIV-1 là từ 1 – 6 micromol/lít trong dòng tế bào lympho. Tenofovir cũng có tác dụng đối với HIV-2 in vitro, với nồng độ ức chế 50% là 4,9 micromol/lít trong các tế bào MT4. Các chủng HIV-1 nhạy cảm giảm dần đối với tenofovir disoproxil fumarat có thể được tạo ra in vitro và cũng đã tìm thấy trong lâm sàng khi điều trị bằng thuốc này. Các chủng này đều có một đột biến K65R. Có thể kháng chéo tenofovir với các thuốc ức chế enzym sao chép ngược khác.
Đối với virus viêm gan B, hoạt tính kháng virus in vitro của tenofovir đã được đánh giá trong dòng tế bào HepG 222.15. Nồng độ tenofovir cần thiết để ức chế 50% là 0,14 – 1,5 micromol/lít, nồng độ gây độc tế bào 50% là > 100 microgam/lít.
Chưa thấy có virus viêm gan B nào kháng thuốc tenofovir disoproxil fumarat.
Ở động vật, tenofovir diphosphat là chất ức chế yếu ADN polymerase alpha, beta và ADN gamma của ty thể.
Thuốc tenofovir disoproxil có thể “ngắt” quá trình sao chép và nhân bản của virus HIV-1.
Dược động học
Tenofovir Disoproxil được hấp thu nhanh qua đường uống và chuyển hóa thành tenofovir, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 1–2 giờ với liều 300 mg. Sinh khả dụng khoảng 25% khi dùng lúc đói nhưng tăng đáng kể nếu uống cùng bữa ăn nhiều chất béo. Hoạt chất này phân bố rộng, đặc biệt tại gan và thận, gắn protein huyết tương dưới 1% và được thải trừ chủ yếu qua thận bằng lọc cầu thận và bài tiết ống thận, với thời gian bán thải 12–18 giờ; thẩm phân máu có thể loại bỏ thuốc khỏi tuần hoàn.
Chỉ định của Tenofovir Disoproxil
Nhiễm HIV-1 ở người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên: phải phối hợp với các thuốc kháng retrovirus khác.
Dự phòng nhiễm HIV-1 trước phơi nhiễm trên đối tượng nguy cơ cao: Quan hệ tình dục đồng tính nam không an toàn với đối tác nhiễm HIV-1; Quan hệ tình dục với nhiều người tại khu vực tỷ lệ nhiễm HIV-1 cao và có thêm ít nhất một trong số các yếu tố như không thường xuyên sử dụng bao cao su, bị mắc bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, nghiện rượu, tù nhân… Thường phối hợp với emtricitabin.
Dự phòng cho các đối tượng sau khi phơi nhiễm với HIV: Bao gồm các nhân viên y tế bị tai nạn nghề nghiệp (như kim đâm), hoặc có tổn thương da khi tiếp xúc với các bệnh phẩm (máu, dịch cơ thể…) có nguy cơ nhiễm HIV và những người phơi nhiễm với máu dịch của người nhiễm HIV và có nguy cơ cao bị lây nhiễm: Phải phối hợp với các thuốc kháng retrovirus khác.
Viêm gan B mạn tính ở người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên, có bệnh gan còn bù (có bằng chứng là virus đang nhân lên và kết quả tổ chức học cho thấy có viêm gan hoạt động hoặc bị xơ) hoặc có bệnh gan mất bù.
Chống chỉ định
Chỉ định với người mẫn cảm với tenofovir disoproxil fumarat.
1. Thận trọng
Ở bệnh nhân nhiễm đồng thời HIV và virus viêm gan B, phải sử dụng tenofovir trong một phác đồ phối hợp thuốc kháng virus phù hợp ở liều điều trị HIV để tránh gây kháng thuốc. Trước khi bắt đầu điều trị bằng tenofovir disoproxil fumarat cho người bệnh bị nhiễm virus viêm gan B, nên làm một test phát hiện kháng thể kháng HIV.
Phải ngừng tenofovir disoproxil fumarat khi thấy nồng độ aminotransferase tăng nhanh, gan to dần hoặc gan nhiễm mỡ hoặc bị nhiễm toan chuyển hóa hay nhiễm toan lactic không rõ nguyên nhân. Phải rất thận trọng khi dùng tenofovir cho người có bệnh gan to, hoặc có các nguy cơ khác về bệnh gan. Hết sức thận trọng đối với người bệnh mắc kèm viêm gan C đang dùng interferon alpha và ribavirin. Nếu dùng tenofovir cho người bệnh mắc kèm viêm gan B, khi ngừng thuốc, có thể có nguy cơ bệnh viêm gan nặng lên. Phải theo dõi sát chức năng gan ít nhất vài tháng sau khi ngừng thuốc ở những người bệnh này.
Khi điều trị viêm gan B mạn tính bằng tenofovir, cần theo dõi chức năng gan mỗi 3 tháng, dấu hiệu virus viêm gan B mỗi 3 – 6 tháng trong suốt quá trình điều trị và kéo dài thêm một năm sau khi ngừng thuốc.
Dùng tenofovir thận trọng ở người có tổn thương thận và phải giảm liều. Chức năng thận và phosphat huyết thanh cần được giám sát trước khi bắt đầu điều trị, cứ mỗi 4 tuần 1 lần trong năm đầu điều trị và sau đó cứ 3 tháng 1 lần. Cần kiểm soát thường xuyên hơn ở những người có tiền sử suy thận hoặc có nguy cơ cao (tuổi cao, tăng huyết áp, nhiễm đồng thời viêm gan C, giảm Clcr, CD4+ thấp, dùng đồng thời thuốc ức chế protease điều trị HIV). Nếu nồng độ phosphat huyết thanh giảm nhiều hoặc Clcr < 50 ml/phút, chức năng thận phải đánh giá trong vòng 1 tuần và có thể cần điều chỉnh khoảng cách giữa các liều hoặc phải ngừng thuốc.
Nên tránh dùng tenofovir cho người bệnh đang điều trị với thuốc gây độc thận (ví dụ liều cao thuốc chống viêm không steroid). Phải theo dõi các bất thường về xương vì tenofovir có thể làm giảm mật độ xương, cần theo dõi xương ở người bệnh có tiền sử gãy xương hoặc có nguy cơ loãng xương (giảm khối xương).
Khi dùng chế phẩm có chứa tenofovir phối hợp với các thuốc khác, cần chú ý đến tác dụng không mong muốn của từng thành phần riêng rẽ.
Các thuốc kháng retrovirus có ở dạng đơn độc hoặc kết hợp cố định liều, do vậy cần thận trọng khi phối hợp thuốc để tránh dùng trùng lặp thuốc.
2. Thời kỳ mang thai
Khi cần điều trị, có thể sử dụng tenofovir cho phụ nữ mang thai do lợi ích cho mẹ vượt trội nguy cơ đối với thai nhi.
3. Thời kỳ cho con bú
Tenofovir phân bố vào sữa mẹ với hàm lượng nhỏ. Do nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của thuốc đối với trẻ bú mẹ và nguy cơ lây nhiễm HIV sang con, phụ nữ nhiễm HIV không nên cho con bú.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
1. Thường gặp
Thần kinh trung ương: mất ngủ, đau đầu, chóng mặt, trầm cảm, mệt mỏi, bồn chồn, bệnh thần kinh ngoại biên.
Da: ban da (bao gồm cả mày đay), ngứa, toát mồ hôi.
Nội tiết và chuyển hóa: tăng cholesterol huyết, tăng triglycerid huyết, giảm cân, glucose niệu, tăng glucose huyết, loạn dưỡng mô mỡ.
Đau bụng, gan bị nhiễm độc, thận bị nhiễm độc (nhất là khi dùng liều cao).
3. Hiếm gặp
Gan bị nhiễm độc; nhiễm toan lactic (đau bụng, chán ăn, tiêu chảy, thở nhanh yếu, khó chịu toàn thân, đau cơ hoặc chuột rút, buồn nôn, buồn ngủ); suy thận cấp, protein niệu, hội chứng Fanconi, hoại tử ống thận; viêm tụy; tiêu cơ vân.
4. Hướng dẫn cách xử trí ADR
Phải ngưng thuốc nếu có các biểu hiện của tổn thương gan, thận, nhiễm toan.
Liều lượng và cách dùng
1. Cách dùng
Viên tenofovir disoproxil fumarat hoặc viên kết hợp tenofovir và emtricitabin được uống ngày một lần. Cả hai loại viên nén đều có thể uống vào lúc no hay lúc đói.
Viên nén kết hợp ba loại thuốc tenofovir, emtricitabin, efavirenz được uống ngày một lần, cần uống xa bữa ăn, tốt nhất vào buổi tối trước khi đi ngủ để giảm tác dụng không mong muốn của efavirenz lên hệ thần kinh trung ương.
Viên nén kết hợp ba loại thuốc tenofovir, emtricitabin, rilpivirin được uống ngày một lần vào bữa ăn.
Nếu dùng đồng thời tenofovir với viên nang didanosin giải phóng chậm thì phải uống các thuốc vào lúc đói hoặc sau bữa ăn nhẹ (khoảng quá 400 kcal, không quá 20% mỡ); ngoài ra phải giảm liều didanosin.
Thuốc phải được uống đúng giờ, các lần uống thuốc cách đều nhau. Nếu quên uống thuốc thì phải uống ngay khi phát hiện ra, nhưng nếu đã muộn quá 12 giờ thì bỏ qua và uống liều tiếp theo vào đúng giờ uống thuốc hàng ngày.
2. Liều lượng
Người lớn:
Điều trị nhiễm HIV: Liều tenofovir disoproxil fumarat dùng cho người lớn là 300 mg, ngày 1 lần. Phải dùng kết hợp với các thuốc kháng retrovirus khác.
Dự phòng nhiễm HIV-1 trước phơi nhiễm trên đối tượng có nguy cơ: 300 mg, ngày 1 lần, phối hợp với 200 mg emtricitabin.
Dự phòng nhiễm HIV sau khi bị phơi nhiễm với HIV-1: Dùng tenofovir kết hợp với các thuốc kháng retrovirus khác. Phải dùng sớm nhất có thể, trong vòng vài giờ sau khi bị phơi nhiễm. Liều tenofovir disoproxil fumarat là 300 mg, ngày 1 lần, kéo dài trong 4 tuần nếu được dung nạp tốt.
Viêm gan B mạn tính: Uống tenofovir disoproxil fumarat viên 300 mg, ngày uống 1 viên. Thời gian dùng thuốc tối ưu hiện nay chưa rõ.
Trẻ em:
Điều trị nhiễm HIV: Trẻ em 2 – 17 tuổi: 8 mg/kg, ngày uống 1 lần (tối đa 300 mg).
Điều trị viêm gan B mạn tính: Trẻ em từ 12 tuổi trở lên và cân nặng trên 35 kg: 300 mg, ngày uống 1 lần.
Bệnh nhân suy gan: Không cần hiệu chỉnh liều.
Bệnh nhân suy thận: Cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân có Clcr < 50 ml/phút.
Tenofovir đơn độc:
Clcr 30 – 49 ml/phút: 300 mg mỗi 48 giờ.
Clcr 10 – 29 ml/phút: 300 mg mỗi 72 – 96 giờ.
Thẩm tách máu: 300 mg mỗi 7 ngày hoặc sau khi có thời gian lọc máu tương đương 12 giờ, uống thuốc sau khi lọc máu.
Tenofovir kết hợp emtricitabin:
Clcr 30 – 49 ml/phút: 1 viên mỗi 48 giờ.
Không sử dụng cho bệnh nhân có Clcr < 30 ml/phút.
Tenofovir kết hợp emtricitabin, efavirenz hoặc tenofovir kết hợp emtricitabin, rilpivirin: Không sử dụng cho bệnh nhân có Clcr < 50 ml/phút.
Tương tác thuốc
Cần tránh sử dụng đồng thời tenofovir và adefovir dipivoxil.
Tenofovir làm tăng nồng độ didanosin trong huyết tương, dẫn tới tác dụng không mong muốn của didanosin.
Tenofovir làm giảm nồng độ atazanavir sulfat trong huyết tương.
Tenofovir làm giảm nồng độ đỉnh của lamivudin trong huyết tương.
Không nên dùng chế độ ngày 1 lần 3 thuốc tenofovir, lamivudin và abacavir hoặc didanosin do nguy cơ thất bại điều trị cao và tăng kháng thuốc.
Indinavir dùng đồng thời với tenofovir: Làm tăng nồng độ đỉnh tenofovir và làm giảm nồng độ đỉnh indinavir trong huyết tương.
Tenofovir dùng đồng thời với lopinavir và ritonavir: Tăng nồng độ tenofovir trong huyết tương, giảm nồng độ lopinavir và nồng độ đỉnh ritonavir trong huyết tương.
Telaprevir làm tăng nồng độ tenofovir trong huyết tương.
Tenofovir dùng đồng thời với thuốc được thải chủ yếu qua thận (aciclovir, cidofovir, ganciclovir, valacyclovir, valganciclovir): Có thể làm tăng nồng độ trong huyết thanh của tenofovir hoặc các thuốc còn lại do tranh chấp đường đào thải.
Các thuốc làm giảm chức năng thận có thể làm tăng nồng độ tenofovir trong huyết thanh.
Quá liều và xử trí
Chưa có số liệu đầy đủ về quá liều. Nếu nghi ngờ quá liều cần đến trung tâm chống độc để được thăm khám và xử trí kịp thời. Xét theo tính chất dược động học của thuốc thì thẩm phân màng bụng hoặc thẩm phân máu có thể làm tăng tốc độ đào thải tenofovir. Tuy nhiên hiện này chưa có bằng chứng cho thấy phương pháp này có làm thay đổi bệnh cảnh lâm sàng của quá liều thuốc hay không.
Điều trị ngộ độc, quá liều tenofovir chủ yếu là điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ. Ngoài ra, cần chú ý hỗ trợ tâm lý trong trường hợp người bệnh có dấu hiệu cố ý dùng thuốc quá liều.
Buồn nôn là một trong những tác dụng phụ thường gặp của thuốc TDP.
Tenofovir Disoproxil chỉ đạt hiệu quả tối ưu khi được kê đơn và theo dõi đúng phác đồ, đặc biệt ở những trường hợp có nguy cơ tổn thương thận hoặc cần phối hợp đa thuốc kháng virus. Tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, người bệnh được đánh giá chức năng thận – mật độ xương – tải lượng virus bằng hệ thống xét nghiệm chuyên sâu, từ đó xây dựng phác đồ cá thể hóa, giảm rủi ro kháng thuốc và tác dụng phụ. Đặt lịch thăm khám giúp bạn tiếp cận phác đồ điều trị chuẩn quốc tế, được theo dõi chặt chẽ bởi đội ngũ bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm – gan mật.
HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội:
108 Phố Hoàng Như Tiếp, Phường Bồ Đề, TP. Hà Nội
(Đ/c cũ: 108 Hoàng Như Tiếp, P.Bồ Đề, Q.Long Biên, TP. Hà Nội)
Tenofovir Disoproxil là dược chất có vai trò nền tảng trong điều trị HIV và viêm gan B, nhưng việc sử dụng cần được cân nhắc kỹ lưỡng do nguy cơ ảnh hưởng đến thận và mật độ xương. Hoạt chất này chỉ phát huy hiệu quả khi được kê đơn đúng chỉ định, phối hợp liều phù hợp và theo dõi chức năng thận định kỳ. Việc tự ý dùng hoặc ngừng thuốc có thể dẫn đến kháng thuốc, bùng phát virus và biến chứng nặng, vì vậy người bệnh cần tuân thủ phác đồ và được giám sát bởi bác sĩ chuyên khoa.
