Nhịp nhanh QRS rộng là một rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, cần được cấp cứu tim mạch ngay lập tức do nguy cơ cao dẫn đến rung thất và đột tử. Chẩn đoán chính xác và phân biệt nguồn gốc từ thất hay trên thất của loạn nhịp đóng vai trò quyết định trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Bài viết dưới đây sẽ giúp người bệnh hiểu rõ hơn về nguyên nhân, triệu chứng cũng như cách giúp chẩn đoán nhịp nhanh với phức bộ QRS rộng.
Nhịp nhanh QRS rộng (nhịp tim nhanh phức bộ QRS giãn rộng) là một loại rối loạn nhịp tim nhanh nguy hiểm, đặc trưng bởi tần số thất nhanh (thường trên 100 lần/phút) và phức bộ QRS rộng (QRS > 120ms).
3 cơ chế thường gặp dẫn đến nhịp nhanh QRS rộng là:
Nhịp nhanh QRS rộng là tình trạng nguy hiểm, cần được cấp cứu và can thiệp điều trị ngay lập tức do nguy cơ gây rối loạn huyết động nghiêm trọng. Chẩn đoán phân biệt chính xác nguồn gốc của nhịp nhanh QRS rộng đóng vai trò quyết định trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nếu không được xử trí kịp thời và đúng cách, nhịp nhanh QRS rộng có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm, thậm chí đe dọa tính mạng người bệnh.
Rối loạn nhịp tim có thể được phân loại theo tần số tim (gồm nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm), tính đều đặn của nhịp tim (đều đặn, hay không đều ), và cuối cùng là theo độ rộng của phức bộ QRS (hẹp, rộng). Ước tính có khoảng 300.000 ca tử vong mỗi năm tại Mỹ do nhịp nhanh QRS rộng. Trong đó, nhịp nhanh thất đơn dạng (VT) là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 80% trường hợp nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng, 20% các trường hợp còn lại là do nhịp tim nhanh trên thất có bất thường.
Nhịp nhanh QRS rộng có thể xuất hiện do bất thường về cấu trúc tim, rối loạn điện giải, độc tố và nhiều nguyên nhân khác gây ra. Nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và thời gian cho phép, việc tìm nguyên nhân gây nhịp tim nhanh phức hợp QRS rộng sẽ giúp bác sĩ có hướng điều trị thích hợp, giúp giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong. Các nguyên nhân gây nhịp nhanh QRS rộng bao gồm:
Nhịp nhanh thất là nguyên nhân phổ biến nhất của nhịp nhanh QRS rộng. Phân loại theo thời gian, nhịp nhanh thất được chia thành nhịp nhanh thất không bền bỉ (cơn kéo dài < 30s) và nhịp nhanh thất bền bỉ (cơn kéo dài > 30s). Trong đó, nhịp nhanh thất không bền bỉ thường gặp ở khoảng 50 – 80% bệnh nhân suy tim qua theo dõi Holter điện tâm đồ.
Phân loại theo hình dạng chia ra nhịp nhanh thất đơn dạng và đa dạng. Nhịp nhanh thất đơn dạng được nhận biết qua đặc điểm các phức bộ QRS đồng nhất về hình thái khi quan sát trên một chuyển đạo điện tâm đồ bất kỳ.
Đối với nhịp nhanh thất đa dạng, hình thái QRS thay đổi liên tục giữa các nhát bóp khi theo dõi trên cùng một chuyển đạo. Nhịp nhanh thất đa dạng có thể xuất hiện trong hai hoàn cảnh: khi khoảng QT kéo dài (như trong xoắn đỉnh) hoặc khi QT bình thường. Bệnh lý gây QT kéo dài có thể do di truyền hoặc mắc phải, trong khi nhóm QT bình thường thường gặp trong thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính hoặc các tổn thương cấu trúc cơ tim như xơ hóa cơ tim.
Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng như đánh trống ngực, chóng mặt, khó thở và đau ngực, trong một số trường hợp nặng có thể dẫn đến ngất hoặc đột tử. Do đó, tùy thuộc vào mức độ ổn định về huyết động của bệnh nhân, bác sĩ sẽ đưa ra phác đồ điều trị thích hợp như sử dụng thuốc chống loạn nhịp, sốc điện cấp cứu trong trường hợp mất ổn định huyết động.
Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng chiếm khoảng 20% các trường hợp nhịp nhanh QRS rộng. Nguyên nhân có thể do:
Nhiễu ECG là nguyên nhân ít gặp nhất nhưng không nên bỏ qua trong chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS rộng. Các nhiễu có thể xuất phát từ nhiều nguồn như rung cơ do bệnh nhân run, tiếp xúc kém giữa điện cực với da hoặc nhiễu điện từ các thiết bị y tế xung quanh.
Vì vậy, để nhận biết nhiễu ECG đòi hỏi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm và cần được kiểm tra lại bằng cách ghi lại ECG sau khi đã khắc phục các yếu tố gây nhiễu. Đặc biệt, không nên vội vàng kết luận là nhiễu ECG khi thấy QRS rộng bất thường, vì có thể chẩn đoán nhầm thành nhịp nhanh thất, dẫn tới điều trị không cần thiết hoặc bỏ sót các rối loạn nhịp thực sự nguy hiểm.
Những bệnh nhân không ổn định do nhịp nhanh QRS rộng có nhiều triệu chứng như thay đổi tri giác, hạ huyết áp, khó thở, đau ngực. Trong các trường hợp nặng, người bệnh có các dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan đích như xanh xao, tím tái, thân nhiệt giảm, ngất thậm chí có thể đột tử.
Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tần số nhịp tim, thời gian kéo dài của cơn và tình trạng bệnh lý tim mạch nền của người bệnh. (1)
Nhịp nhanh thất là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhịp nhanh QRS rộng. Các biến chứng phổ biến của nhịp nhanh thất bao gồm: các cơn ngất thường xuyên, giảm hiệu quả bơm máu của tim, có thể dẫn đến suy tim. Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch kèm nhịp nhanh thất sẽ làm tăng nguy cơ đột tử do tim. Tại Mỹ, đột tử do tim chiếm 15% tổng số nguyên nhân tử vong và hơn 1/2 số ca tử vong liên quan đến tim.
Bệnh nhân ổn định về huyết động khi biểu hiện ban đầu và nhịp nhanh QRS rộng được khắc phục nhanh chóng thường có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân không ổn định. Tiên lượng của người bệnh cũng phụ thuộc vào việc ngăn ngừa nhịp nhanh QRS rộng tái phát. Bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 30% có tỷ lệ tử vong hàng năm là gần 10%.
Khó để chẩn đoán phân biệt giữa nhịp nhanh thất và các dạng nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng. Mặc dù đa số các trường hợp nhịp nhanh QRS rộng là do nhịp nhanh thất, nhưng luôn phải chẩn đoán phân biệt với các dạng nhịp nhanh trên thất có QRS rộng.
Khai thác bệnh sử là bước quan trọng đầu tiên trong chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng. Bác sĩ sẽ thăm hỏi người bệnh về:
Sau khi thăm hỏi, đánh giá bệnh sử, bác sĩ sẽ tiến hành khám thực thể để đánh giá mức độ ổn định huyết động và phát hiện các bất thường đi kèm. Bác sĩ sẽ theo dõi các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, nhịp thở và SpO2 để phát hiện sớm tình trạng mất ổn định. Đồng thời, ghi nhận lại nếu người bệnh có các dấu hiệu suy tim như phù, tĩnh mạch cổ nổi, ran ở phổi. Các biểu hiện của giảm tưới máu ngoại vi như da lạnh, ẩm, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài cũng sẽ được đánh giá cẩn thận.
Điện tâm đồ là công cụ chẩn đoán then chốt trong nhịp nhanh QRS rộng, cung cấp thông tin về nguồn gốc và cơ chế của loạn nhịp. Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo chuẩn và các chuyển đạo bổ sung khi cần thiết giúp phân tích chi tiết các đặc điểm của phức bộ QRS.
Các tiêu chuẩn điện tâm đồ giúp đánh giá nhịp tim nhanh phức hợp QRS rộng gồm:
Siêu âm tim là công cụ chẩn đoán giúp đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái một cách nhanh chóng và chính xác. Siêu âm tim giúp gợi ý tìm nguyên nhân gây nhịp nhanh thất QRS rộng ở những bệnh nhân:
Trước tiên, cần xác định nhanh chóng xem bệnh nhân có huyết động ổn định hay không ổn định khi đánh giá ban đầu về nhịp nhanh QRS rộng để có hướng xử trí phù hợp. Cần liên hệ ngay cơ sở y tế gần nhất để cấp cứu người bệnh kịp thời.
Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhịp nhanh QRS rộng. Do đó, để phòng ngừa và giảm nguy cơ mắc nhịp nhanh QRS rộng, người bệnh có thể áp dụng một số biện pháp:
Người bệnh cần đến gặp bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng như đánh trống ngực dữ dội, chóng mặt, ngất, đau ngực kèm khó thở. Nếu có một số dấu hiệu khác như mệt lả, vã mồ hôi, da xanh tái, người bệnh không nên chủ quan, cần đến bệnh viện để thăm khám sớm, đặc biệt là người có tiền sử bệnh tim. Người bệnh đang điều trị loạn nhịp tim cần tái khám ngay nếu thấy các triệu chứng tái phát hoặc nặng lên dù đang dùng thuốc đều đặn. Ngoài ra, người bệnh cần tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ để theo dõi và điều chỉnh phác đồ điều trị khi cần thiết.
Nhịp nhanh QRS rộng là tình huống lâm sàng đặc biệt vì chẩn đoán phân biệt rất khó và điều trị khẩn thường là bắt buộc do đa số có tình trạng huyết động không ổn định. Tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh đã tiếp nhận và điều trị thành công nhiều trường hợp rối loạn nhịp tim, trong đó có nhịp nhanh QRS rộng. Trung tâm trở thành địa chỉ uy tín được nhiều người bệnh lựa chọn đến thăm khám, điều trị các bệnh lý về tim mạch, mạch máu và lồng ngực, đặc biệt là loạn nhịp tim nhờ:
HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
Điều trị nhịp nhanh QRS rộng phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân có đang ổn định hay không. Vì vậy, bệnh nhân cần được chẩn đoán bởi bác sĩ chuyên khoa giàu kinh nghiệm, đánh giá nhanh, chính xác tình trạng huyết động và can thiệp điều trị thích hợp để tránh biến chứng nguy hiểm.
